רשלנות רפואית ביטוח לאומי, מתי תוגש תביעה?

רשלנות רפואית של המוסד לביטוח לאומי יכולה לבוא לידי ביטוי בהתנהלות לקויה של רופאי הוועדה הרפואית מטעם ביטוח לאומי, בגין אבחון שגוי או מאוחר של הלקוי שממנו סובל התובע, אי הפנייה לרופא מומחה למרות קיומם של תסמינים מחשידים, ביצוע בדיקה רפואית שלא על פי הפרקטיקה המקובלת בעולם הרפואה וכדומה.

במקרה שנגרם נזק כתוצאה מהתרשלות רופא מטעם ביטוח לאומי, והוכח כי קיים קשר סיבתי בין השניים, ניתן להגיש תביעה בעילת רשלנות רפואית נגד המוסד לביטוח לאומי ולדרוש פיצויים בגין הפרת חובתו של הרופא כלפי המטופל, פגיעה באוטונומיה, פיצוי בגין כאב וסבל וכדומה.

כדי להגיש תביעה יש לפנות בשלב ראשון אל מומחה רפואי כדי לקבל חוות דעת, המוכיחה כי ההתנהלות הלקויה של הרופא הובילה לנזק שנגרם למטופל. בשלב הבא יש לפנות לעורך דין העוסק בהגשת תביעות רשלנות רפואית, כדי להעריך מהם סיכויי התביעה והאם יש מקום לדרוש פיצויים. לאחר מכן ניתן לבנות את תיק התביעה באמצעות ראיות שונות כגון הרשומה הרפואית, דוחות של הוועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי ועוד.

תביעה בגין רשלנות של ביטוח לאומי

רשלנות רפואית היא מצב שבו ניתן לחולה טיפול רפואי שאינו תואם את סטנדרט המקובל והסביר בעולם הרפואה. לעיתים התנהגותו הרשלנית של הרופא המטפל, בין אם בפעולה ובין אם במחדל, גורמת נזק גופני או נפשי, המוביל לפגיעה משמעותית בתפקוד עד כדי נכות ואף במקרים קיצוניים גם למוות.

רשלנות רפואית יכולה להתרחש בכל מסגרת רפואית ובכל סוג של טיפול, כאשר חלק מן המקרים, עלולים להתקיים גם בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי. אדם שנפגע כתוצאה מטיפול רפואי רשלני, רשאי להגיש תביעת פיצויים לבית המשפט השלום או המחוזי בהתאם לסכום התביעה, כדי לקבל פיצוי כספי בגין הנזקים שנגרמו לו בשל עוולת הרשלנות.

רשלנות באבחון של הוועדה הרפואית

המוסד לביטוח לאומי אחראי על מימוש זכויות החולים ומסייע לבעלי מוגבלויות, לנפגעי תאונות עבודה ותאונות דרכים ועוד. המוסד פועל לפי חוק הביטוח הלאומי, כאשר ועדות רפואיות של המוסד דנות בבקשות לקבלת קצבת נכות כללית, קצבת נכות מעבודה, קצבה לילד נכה, קצבה לשירותים מיוחדים או קצבה לנפגע בפעולת איבה.

אדם שנפגע כתוצאה מתאונה או מחלה ונותרה לו נכות גופנית רשאי להגיש תביעה לקבלת קצבה חודשית או מענק מביטוח לאומי. המוסד מזמן את הנפגע ומעמידו בפני ועדה רפואית כדי שהיא תקבע את נכותו הזמנית או הצמיתה.

שיעור הפיצויים נקבע על ידי רופאי הוועדה על פי אחוזי הנכות, כך שבגין נכות צמיתה הפחותה מ- 5% הנפגע לא זכאי לתשלום פיצויים. עבור נכות של 5% ועד 19% מעניק המוסד מענק נכות חד פעמי ובגין נכות מעל 20% משלם קצבת נכות חודשית כל עוד הנכות בתוקף או עד לגיל פרישה.

החלטתה של הוועדה הרפואית חשובה מאוד עבור הנפגע. מדובר בהחלטה משמעותית ואף קריטית לפעמים, מאחר שהיא קובעת את אחוזי נכות המשפיעים על קצבת נכות כללית שאותה התובע עתיד לקבל.

רשלנות רפואית של רופאי הוועדה

בוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי יושבים רופאים מומחים מתחומי רפואה שונים, כגון: קרדיולוגיה, אורתופדיה, פסיכיאטריה וכדומה, רופא מוסמך מטעם ביטוח לאומי ומזכיר ישיבה שתפקידו לשמור על זכויותיהם של התובעים, ולרשום את הדוחות של הוועדה. נפגע אשר מתלונן על פגיעה אחת מוזמן להיבדק על ידי רופא אחד בתחום הנוגע לתלונתו ונפגע שהגיש תלונה על מספר מחלות, נבדק על ידי כמה רופאים מומחים.

במקרים מסוימים ייתכן כי בעקבות הבדיקה הראשונה, יחליט אחד הרופאים כי קיים צורך בבדיקה נוספת של רופא מומחה בתחום אחר, על כן התובע מוזמן לביקור בוועדה נוספת, ורק בסופה מתקבלת החלטה לגבי מצבו. חוות הדעת של כל הרופאים המומחים אשר בדקו את התובע בוועדה מועברת לרופא המוסמך והוא קובע את אחוזי הנכות, על סמך “ספר המבחנים” שהוא ספר שהוציא המוסד לביטוח לאומי הכולל את כל הליקויים הרפואיים וכל המחלות בעולם הרפואה, ועבור כל אחד מהם ניתנים אחוזי נכות אחרים.

רופאי הוועדה קובעים מהם המחלות או הליקויים הרפואיים שמהם סובל התובע, הם מתרגמים אותם על פי רמת החומרה הנראית לעין על פני השטח ולאחר מכן קובעים את דרגת הנכות על פי “ספר המבחנים”. בנוסף על אחוזי הנכות, נקבעת התקופה שבה התובע זכאי לאותם אחוזי נכות שקיבל, כלומר האם הוא סובל מנכות זמנית שבגינה יוזמן להיבדק שוב או שהוא סובל מנכות לצמיתות.

רשלנות רפואית באבחון של הוועדה הרפואית יכולה לבוא לידי ביטוי באי שליחת המטופל למומחים ולבדיקות שונות חרף התסמינים שעליהם הוא מתלונן, וכן בביצוע בדיקת אבחון לא תקינה. לעתים אבחון שגוי עלול להוביל להיעדר טיפול ואף להוביל למתן טיפול לא מתאים שעלול להוביל להחמרת מצבו של המטופל. במקרה שנגרם נזק ניתן לבדוק עם עורך דין העוסק בדיני נזיקין האם יש מקום להגיש תביעה בגין רשלנות רפואית.