פסק דין העוסק באי מתן הנחיות למטופלת לאחר טיפול בשבר ביד, האם רשלנות?

תא (י-ם) 4288/05 ‏ ‏ ראיסה גורשבסקי נ’ שירותי בריאות כללית

• רשלנות רפואית בטיפול בשבר ביד
• טיפול בגבס ארוך/קצר
• ביצוע החזרה פתוחה/סגורה
• העלאת עילת תביעה "חדשה" (שהתובע לא טען לה) ע"י בית המשפט על סמך העובדות
• חובת קופת החולים לקביעת תורים עפ"י לוח הזמנים שנקבע

עובדות המקרה:

התובעת מעדה ביום 16.5.02 תוך כדי הליכה ברחוב וייצמן בקריית מלאכי, נפלה על יד ימין ונגרם לה שבר בכף היד. לאחר הנפילה היא פנתה לטיפול רפואי ובהמשך הופנתה אל המרכז הרפואי קפלן. התובעת טוענת בכתב התביעה כי בבית החולים נערך צילום, ידה הונחה בגבס והיא שוחררה עם המלצה למעקב אורטופדי במסגרת קופת החולים. בחלוף עשרה ימים, ביום 27.5.02, התייצבה התובעת כפי שהורו לה וערכה צילום נוסף. הצילום הראה כי השבר איבד את מעמדו, המדרגה והדפורמציה שהודגמו עוד ביום התאונה לא השתנו. בסופו של דבר, כך הטענה, נגרם לתובעת קיצור ניכר של עצם הרדיוס.

בכתב התביעה תוקפת התובעת את הטיפול הרשלני שקיבלה בבית החולים ובמרפאת קופת חולים. הטענות אותן מעלה התובעת בכתב התביעה כלפי הטיפול הרפואי שניתן לה בבית החולים הן:

א. היה מקום לשקול לבצע החזרה פתוחה של השבר ושחזור ניתוחי במקום ההחזרה הסגורה שנעשתה.
ב. הרופא טעה בכך שלא קיבע את השבר בגבס ארוך עד מעל למרפק.

האם גבס ארוך היה מונע את הנזק שנגרם לתובעת?

את הטענה, לפיה התרשל הרופא בעת שערך החזרה סגורה ולא פתוחה, תומכת התובעת בחוות דעתו של ד"ר בלאט, המומחה מטעמה. ד"ר בלאט מציין בחוות דעתו כי התובעת סבלה משבר מורכב שהצריך התייחסות רצינית יותר, הכוללת שיקול לגבי אפשרות החזרה פתוחה ושחזור ניתוחי של המעמד האנטומי של העצם השבורה.

עוד טוען ד"ר בלאט בחוות דעתו כי גם אם הוחלט לעשות טיפול שמרני היה מקום לכך שהקיבוע יהיה בגבס ארוך כלומר מעל המרפק וכי קיבוע כזה היה מאפשר אימובילציה מוחלטת באזור השבר על ידי מניעת התנועה במפרק הפרוקסימלי (הקרוב למרפק) בין עצמות הרדיוס והאולנה.

המומחה מטעם הנתבעת, פרופ’ שטהל, חולק על עמדתו של ד"ר בלאט ולדעתו לא נהוג, כיום, לבצע קיבוע מתחת למרפק ובכל מקרה השינוי שנוצר בעמדת השבר היה קורה גם אם השבר היה מקובע מעל המרפק. המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר רוסו, חלק על עמדת ד"ר בלאט והסכים עם פרופ’ שטהל לעניין עריכת גבס ארוך וציין כי גבס ארוך לא היה מונע את תהליך היווצרות הדחיסה וההתקצרות בעצם הרדיוס

האם היה מקום לערוך החזרה פתוחה של השבר ולא להסתפק בהחזרה סגורה ללא ניתוח?

באשר לשיקול הדעת של הרופא בחדר המיון לערוך החזרה סגורה ללא ניתוח סבור המומחה כי מדובר בהחלטה סבירה ומציין כי הסכנה לאבדן העמדה בתוך 10 ימים קיימת בשני המצבים ולכן הונחתה התובעת לערוך צילום בחלוף תקופה זו ולשוב לאורטופד. לדעתו של פרופ’ שטהל לו אכן כך היה נעשה והתובעת הייתה פונה לאורטופד עם הצילום, היה מבוצע שחזור נוסף. עמדתו של פרופ’ שטהל היא כי בין התאריכים 27.5.02 ל- 6.6.02 נגרם נזק בלתי הפיך לשבר שלא טופל, שלא ניתן היה עוד לתיקון, במידה רבה באשמתה של התובעת. פרופ’ שטהל אינו חושב שהנזק שנגרם קשור להחלטה לערוך החזרה סגורה ולא פתוחה.

בעניין זה פסק בית המשפט כי לא נפלה כל התרשלות בטיפול שקיבלה התובעת בבית החולים וכי ההחלטה לערוך החזרה סגורה של השבר ולקבע אותו כפי שנעשה הייתה החלטה סבירה במסגרת קשת האפשריות הטיפוליות שהרופא המטפל היה יכול לבחור בהן.

האם היה צריך הרופא המטפל להתייעץ עם התובעת באיזו שיטה טיפול לבחור?

התובעת טענה במישור זה כי הנתבעת פעלה שלא כדין בכך שלא נתנה לה את האפשרות לבחור בין דרכי הטיפול השונות ולשיטתה הפרה בכך את חוק זכויות החולה, תשנ"ו – 1996 ופגעה באוטונומיה שלה. בית המשפט פסק כי בהקשר זה יש לומר כי ייתכן וטיפול רפואי נאות יותר היה מצריך דיון עם התובעת בשאלה זו בבית החולים ושיתוף החולה בהחלטה כיצד לפעול.

למרות זאת, לא הונחה תשתית מספקת לכך שלו הייתה מוצעת לתובעת אפשרות של עריכת החזרה פתוחה בדרך של ניתוח היא הייתה שוקלת זאת או מסכימה לכך.

האם יכול בית המשפט להעלות מיוזמתו עילת תביעה חדשה שהתובע לא ציין בתביעתו לאור התשתית העובדתית המונחת בפניו?

הדעה בפסיקה היא, כי כאשר המסכת העובדתית מאפשרת ומותירה מקום לעילה המשפטית "החדשה", רשאי בית המשפט להעלות אותה מיוזמתו במיוחד כך כאשר מדובר בטעמים של "טובת הציבור" ובלבד שתינתן לצדדים ההזדמנות להתמודד עימה.

במקרה זה, השאלה האם נגרם נזק בשל העיכוב בפנייה לאורטופד ובבדיקה על ידו הועלתה על ידי הנתבעת ומיוזמתה. משהניחה הנתבעת את התשתית הרפואית והעובדתית לטענה, ניתן לדון בה ויש לראות את הנתבעת כמי שניתנה לה הזדמנות להתמודד עם הטענה.

הנזק שנגרם בשל העיכוב בבדיקה על ידי האורטופד :

דווקא המומחה מטעם הנתבעת, פרופ’ שטהל, כותב בחוות הדעת מטעמו כי התובעת השתהתה בפנייה לבדיקה על ידי אורטופד ולכן סבור שיש לייחס לה אשם מכריע בכך:

"מתוך הספרות הרפואית ומנסיוני ידוע כי שברים המשוחזרים אנטומית נוטים לאבד את העמדה בתוך 10 ימים, ויש צורך בשחזור וקבוע חוזרים. הנבדקת לא חזרה למעקב בביה"ח קפלן. בצילום רנטגן מיום 27.5.02 שנערך בקופ"ח הודגמו שינוי בעמדה והחמרה, הנבדקת למעשה התייצבה לבקורת במרפאה בקרית מלאכי רק ביום 6.6.02, לו מיהרה הנבדקת לשוב עם צילום הבקורת הקריטי לאורטופד, היתה במצב זה מופנית חזרה לבי"ח. סביר להניח כי היה מבוצע שחזור נוסף. העמדה הלא אנטומית כעת אינה נובעת, לכן, מרשלנות של הצוות המטפל בביה"ח קפלן, אני מניח כי בתקופה בין התאריכים 27.5.2-6.6.02 נגרם נזק בלתי הפיך לשבר שלא טופל, שלא ניתן היה עוד לתיקון, במדה רבה באשמתה של הנבדקת."

נוכח מסקנה זו פסק בית המשפט כי יש לבחון מי אחראי לעיכוב שנפל בבדיקת התובעת על ידי אורטופד. בעניין זה התובעת טוענת כי ההנחיות שקיבלה לא היו ברורות ולא הוברר מהן כי עליה להיבדק על ידי אורטופד בתוך 10 ימים. עוד היא טוענת כי בכל מקרה היה על רופא המשפחה לדאוג לכך שיתואם לה תור מתאים שעה שהתייצבה אצלו עוד ביום 19.5.02.

לשיטתה, היה על הנתבעת, רופאיה או עובדיה לדאוג לתיאום תור מוקדם ומכל מקום בעת שביקרה בחלוף 10 ימים אצל רופא המשפחה וכן עשתה צילום היה על הרופאים לוודא כי היא נבדקת על ידי אורטופד באותו יום.

בית המשפט קיבל את עמדת התובעת כי ההנחייה הכלולה בגיליון השחרור אינה ברורה ואינה מספקת: כפי שהתברר ההנחיה הנכונה הייתה כי התובעת תעבור צילום ותיבדק על ידי אורטופד לאחר הצילום, כאשר שתי הפעולות – יבוצעו לאחר חלוף עשרה ימים ממועד הקיבוע. האופן בו נרשמו הדברים אינו ברור דיו והוא פותח פתח לטעויות כמו זו שאירעה במקרה זה.

מה החובה של קופת החולים לקבלת המטופלת לטיפול שנקבע לפי לוח הזמנים שנקבע?

בית המשפט פסק כי בהינתן חשיבותה הקריטית של בדיקת התובעת ועיון בצילום על ידי אורטופד באותו יום, עשרה ימים לאחר הקיבוע, היה על הנתבעת, רופא המשפחה מטעמה, צוות המרפאה שעוסק בקביעת תורים לאורטופד, הצוות שדאג לביצוע הצילום, או כל גורם אחר לנקוט פעולה יזומה מצדו כדי לוודא כי עניין כה קריטי בדיקה מיידית אצל אורטופד, יבוצע בתוך פרק הזמן הנכון.

בעניין זה לא ניתן לקבל מצב בו התובעת פנתה לקבוע תור וניתנת לה תשובה כי התור הקרוב הוא בעוד עשרה ימים. לטעמי גם אם התובעת לא מצביעה על הדחיפות, על הנתבעת באופן יזום ועצמאי לבדוק מהי מידת הדחיפות ובהתאם לוודא שאין צורך בקביעת תור דחוף במקרה זה.

תפקידה של רפואת הקהילה אינו מתמצה בהיבטים הטכניים של הצבת רופאים, קיום הבדיקות ומתן שירותי העזר. ניתן לצפות מקופות החולים שיפעלו באופן יזום ואקטיבי לדאוג לבריאותם של החולים.

כאשר נתקל צוות המרפאה, בין שהמדובר ברופא המשפחה ובין שהמדובר באחיות הפועלות במרפאה או בכל גורם אחר, במטופלת שנגרם לה שבר ואשר יש חשיבות קריטית לכך שתיבדק על ידי אורטופד בתוך פרק זמן מסוים עם צילום הרנטגן – עליו לוודא ולדאוג לכך שהדבר ייעשה. יובהר - אין לצפות מקופת החולים ל’רדוף’ אחר המטופלים אך במקרה הזה לא היה צורך ב’מרדפים’.

המטופלת הגיעה לקופת החולים בזמן, עברה את הצילום ופנתה כדי לקבוע תור. הכשל נפל בקביעת התור בחלוף עשרה ימים ולא בהפנייתה המיידית לרופא האורטופד.

לסיכום:

בית המשפט פסק כי הנתבעת התרשלה בשני היבטים: מתן הנחיות לא ברורות בעת השחרור מחדר המיון ואי נקיטת הפעולות הנדרשות לבדיקת התובעת על ידי אורטופד בחלוף עשרה ימים ממועד הקיבוע.

הפיצוי שנפסק:

הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה - 3,000 ₪
עזרת הזולת - 10,000 ₪.
נזק לא ממוני ופגיעה באוטונומיה - 50,000 ₪
סה"כ 63,000 ₪.