פסק דין בנוגע לבחירת הליך ניתוחי להסרת גידול מכליה - האם רשלנות?

תא (ת"א) 25708/05 מאירי אביבי נ’ שירותי בריאות כללית

• רשלנות בניתוח כליה
• כיצד בית המשפט מגיע להכרעה האם הייתה רשלנות
• הסכמה מדעת- אימתי?

עובדות המקרה:

לטענת התובע, בסוף שנת 1997, מיד עם סיום מתן שתן, החלו טפטופים. לפיכך פנה התובע לאורולוג קופ"ח כללית, ד"ר צבי לייב, שהפנה אותו לבדיקות אולטרסאונד ול-סי.טי. תוצאות בדיקת ה-U.S לא צורפו לחומר הראיות אך מוסכם כי הציגו גוש בכליה השמאלית. תוצאות בדיקת ה-C.T. כפי שבוצעה במכון מור על ידי פרופ’ ה’ הדר, מציינות כי: "בכליה הימנית, באסקפט הלטרלי שלה ישנו גוש עגול, בקוטר של 3.5 ס"מ וצפיפותו נמדדה בסמיכות רקמה רכה. גוש זה איננו משנה את צפיפותו לאחר הזרקת החומר הניגודי. גוש זה יכול להתאים לציסטה עם דימום לתוכו, או להיפרנפרומה, או אוניקוציטומה. בנוסף בכליה זאת, מצויים מספר ציסטות קטנות, וכן מודגם גבול צלקתי בפרנכימה האחורית".

בסיכום נכתב: "גוש בכליה שמאלית, כמתואר, היכול להתאים לציסטה עם דימום בתוכה, או לתהליך ניאופלסטי". בעקבות בדיקה זו, התובע הופנה לבדיקת MRI בביה"ח בילינסון, שבוצעה ב-26.1.98 ותוצאותיה היו: "בכליה השמאלית הודגמו שתי ציסטות קורטיקליות פשוטות. ובאספקט הלטרלי האמצעי גוש לא מוגדר, מוגבל היטב גודלו 4 ס"מ. הגוש מראה אות דומה לאות של קורטקס תקין של הכליה ב-2T, אות נמוך יחסית ב-1T והאדרה קלושה לאחר הזרקת ח. נ. גוש מתאים לממצא סולידי כגון ציסטה מעורבת, או תהליך סיאתי. מומלץ ביופסיה לפי הקליניקה". בתאריך 10.3.98 בוצעה ביופסיה מונחית C.T. של הממצא הכלייתי.

תשובת המכון הציטולוגי היתה כדלקמן: "ורק במשטח אחד נמצאה קבוצה אחת של תאים בעלי ציטופלסמה רחבה, ואקואולרית חשודים RCC CLEAR CELL". תשובת הבדיקה הציטולוגית מציינת תאים החשודים להיות ממאירים ((RENAL CELL CARCINOMA. לאור החשד ל-RCC זומן אלקטיבית לאקספלורציה (כריתת החלק הנגוע) של הכליה. מאחר ולתובע בעיות לב קודמות שכללו פעמיים אוטם שריר הלב ו-3 פעמים הדגמה של עורקים כליליים, זומנה התייעצות עם מכון הלב בביה"ח בילינסון שבוצעה בתאריך 23.4.98. בתאריך 13.5.98, אושפז התובע לשם ביצוע ניתוח כריתת חלק הכליה הנגוע.

הניתוח עצמו בוצע בהרדמה כללית בתאריך 17.5.98 ובמהלכו נכרתה הציסטה מהכליה. כמו כן נלקח חומר מבסיס הציסטה. משטח קפוא שנלקח בזמן הניתוח ונבחן פתולוגית, הראה כי אין גידול ממאיר בכליה. גם בדיקה פתולוגית רגילה שנעשתה מהחומר שנכרת הראתה שאין כל גידול ממאיר. לאחר הניתוח, מצבו הכללי של התובע התדרדר בעקבות אוטם שריר הלב, לחץ הדם בגופו ירד והיה חשש לדימום, ולפיכך הועבר ליחידה לטיפול נמרץ. מאחר ומצבו לא התייצב, הוא הובהל לחדר ניתוח ונותח בשנית בתאריך 18.5.98– כ-16 שעות לאחר הניתוח הראשון – ובמהלכו נאלצו הרופאים לכרות את יתרת הכליה שנותרה.

התובע שב למחלקה לטיפול נמרץ, מצבו השתפר והוא שוחרר לביתו ב-25.5.98. לטעמו של התובע, ומחוות דעת המומחה מטעמו, פרופ’ ישראל ניסנקורן – מומחה בתחום הכירורגיה והאורולוגיה - לא היה מקום לביצוע הניתוח מאחר ולא היתה אבחנה חד משמעית של גידול ממאיר, אלא רק חשד של תאים ממאירים בקבוצה אחת של תאים ובמשטח אחד בלבד.

מאחר והתובע חולה במחלת לב קשה, לרבות אי ספיקת לב ואי ספיקה כלייתית, המהוות כשלעצמן סיכון ניתוחי מוגבר, וכשהאבחנה אינה ברורה כגידול ממאיר בכליה, סבר התובע כי ניתן היה לעקוב אחר הממצא הכלייתי באמצעות בדיקות הדמייה, כעבור 4-6 חודשים, וככל שהממצא אינו גדל וההאדרה אינה גוברת לאחר הזרקת חומר ניגודי (כפי שתואר בבדיקת ה- C.T.קודם לניתוח), ניתן היה להמשיך במעקב ולא לסכן את החולה על ידי ניתוח. מומחה התובע הוסיף, כי כשמדובר בגידול כלייתי בגודל של 3.5 ס"מ – שלטעמו הינו גידול קטן – אפילו הינו ממאיר, הוא מתפתח בצורה איטית ומסכן את החולה במידה פחותה מהניתוח אותו עבר כשהינו סובל מבעיות לב וכליות קשות.

לפיכך, עבר התובע לטעמו שני ניתוחים מיותרים שסיכנו את חייו, גרמו לאוטם נוסף של שריר הלב, והותירוהו עם כליה אחת מתפקדת באופן גבולי. בהתאם לכך, ועל פי חוות דעת פרופ’ ניסנקורן, נגרמו לתובע 60% נכות בתחום האורולוגי, ולכך הוסיף מומחה התובע 25% נכות נוספים בשל החמרה במצב הלב. לאור חווה"ד טען התובע, כי בעצם ביצוע הניתוח התרשלה כלפיו הנתבעת והצוות הרפואי, ולפיכך הינה חבה כלפיו ברשלנות כדי נזקיו. כמו כן טען למעשה תקיפה לאור אי קבלת הסכמתו מדעת.

מה הדרך באמצעותה בוחן בית המשפט האם התרשלו רופאי הנתבעת באבחון הבעיה בכליית התובע, ובדרך הטיפול בה בחרו, היינו, כריתת חלק הכליה תחילה, ובהמשך כריתה מלאה שלה?

הדין במדינת ישראל, על יסוד עוולת הרשלנות, מחייב כל אדם לרבות רופא לנהוג בזהירות סבירה, ומטיל עליו לצורך כך חובת זהירות. היסוד הראשון של עוולת הרשלנות קובע, כי אחריות ברשלנות מותנית בכך, כי על המזיק תוטל חובה כלפי הניזוק שלא להתרשל כלפיו. חובה כזו מוטלת כלפי כל אדם, וכלפי כל בעל נכס, כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים, במהלכם הרגיל של הדברים, להיפגע ממעשה או ממחדל.

חובה זו, נחלקת לחובת הזהירות המושגית, היינו בחינת סוג המזיקים איליו משתייך המזיק לבין סוג הניזוקים אליו משתייך הניזוק והאם קיימים ביניהם "יחסי רעות", והחובה המשלימה הינה חובת הזהירות הקונקרטית, היינו בחינת המזיק והניזוק הספציפיים ויחסי הרעות ביניהם ביחס לנזק שנגרם בפועל. קיומה של חובת זהירות מושגית בין רופא וחולה הוכרה פעמים רבות בפסיקה.

לגבי חובת הזהירות הקונקרטית ברובם המכריע של המקרים קיימת אף חובה זו שתלויה בציפיות ונקודת המוצא היא שרופא יכול לצפות נזק עקב כל טיפול רפואי, ומההיבט של המדיניות המשפטית הנורמטיבית צריך לצפות את הנזק, כך גם ביחס לנזק נדיר ובלבד שהוא ידוע למדע הרפואה. בנסיבות המקרה שלנו פסק בית המשפט כי ניתן לקבוע כי קיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית בין הנתבעת לתובע, ודי בכך כדי לחייבה לנקוט כלפיו בזהירות סבירה.

האם הופרה חובת הזהירות של הרופא במקרה דנן?

אשר להפרת החובה, הפסיקה הכירה בנסיבות ובהן אי איבחון של מחלה מהווה סטייה מרמת זהירות סבירה. כאשר סטייה זו גרמה לנזק קמה עילת תביעה ברשלנות. אלא שהתובע בנסיבות אינו טוען לאבחון לקוי של מחלתו, אלא טוען אך לטיפול רפואי לקוי באותן הנסיבות, היינו בחירת דרך טיפול שאינה מתאימה בנסיבות. כריתה במקום המתנה ומעקב.

במקרה זה פסק בית המשפט כי היה בהחלט נכון בנסיבות המקרה לבצע את הניתוח ולהסיר את הגידול. הבדיקות כולן, העלו ממצא גידולי החשוד כגידול סרטני. הספרות הרפואית המרכזית מחייבת ביצוע ניתוח שכזה, אפילו קיימת אפשרות, על פי הספרות, להמתנה ומעקב. זוהי האפשרות הפחות מקובלת.

לכך יש להוסיף את העובדה לפיה, לא בהכרח מדובר בגידול קטן של 3 ס"מ אלא מדובר על 3.5 ס"מ ואף 4 ס"מ, כאשר ברור כי גידול בגודל של עד 4 ס"מ מאפשר כריתה חלקית של הכיליה. ואף מעבר לכך, אין אפשרות טכנית לדעת, מתי גידול סרטני יתחיל לשלוח גרורות לאברים אחרים, ובכך למעשה יקטין עוד יותר את סיכויי החולה להחלים. לפיכך, מקום שבו קיים חשד בדרגת וודאות גבוהה כפי נסיבות מקרה זה, לגידול סרטני בכליה, כנתון בלעדי להמשך הראוי של הטיפול הרפואי, נראה לבית המשפט סביר כי בשנת 1998, ינקטו בדרך הטיפול הכירורגית כדרך הראויה. לפיכך, דחה בית המשפט את עילת תביעתו של התובע ברשלנות.

מהי הסכמה מדעת לקבלת טיפול רפואי?

הסכמה מדעת, הינה מתן אפשרות לחולה לברור בין אלטרנטיבות. חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"), קובע בסעיף 13:

(א) לא ינתן טיפול רפואי למטופל, אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת, לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה ’מידע רפואי’ לרבות –
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות.
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים, או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מירבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.

(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים, למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת האתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.

לפיכך, לפי סעיף 13 לחוק זכויות החולה, הסכמה הינה "מדעת", דהיינו על דעת החולה השותף לגיבוש ההליך הטיפול במחלתו. על הרופא להציג לחולה אפשרויות הטיפול בו, להסביר כל אחת מהן על הסיכונים והסיכויים הטמונים בהם, ועל התועלת שבהם. החולה יציג שאלותיו ומשאלותיו ויגיע עם הרופא להחלטה משותפת.

כיצד יבחן היקף הגילוי על מנת להגיע להכרעה האם הייתה הסכמה מדעת?

היקף הגילוי אינו נקבע על ידי המבחן הרפואי. כשבוחנים את ההסבר שניתן לחולה, אין די בכך שניתן לחולה הסבר כפי הנהוג באותה עת בביה"ח המסוים. אין זה מספיק, מבחינה משפטית, כי ניתן לחולה מידע בדרך ובהיקף המקובלים במקצוע הרפואה.

הכוונה היא, שבעוד שבתחום הטיפול הרפואי ובחינת השאלה אם הייתה רשלנות בטיפול, יש חשיבות רבה לפרקטיקה המקובלת, חשיבות הפרקטיקה הזו פוחתת באופן ניכר, מקום שדנים בשאלת הגילוי לחולה – והיקפו. מכאן, שיש חובה לציין בפני החולה את דרכי הטיפול האלטרנטיביות האפשריות, להציע את הדרך הראויה מבחינת המוסד הרפואי, ולקבל את ההסכמה לדרך טיפול זו.

האם יש צורך לגלות כל פרטי המידע הרפואי לחולה?

אין צורך לגלות את כל פרטי המידע הרפואי לחולה במצב בו מדובר בסיכונים נידחים, כשחיוניות הטיפול אינה שנויה במחלוקת.

במקרה זה נפסק כי דרך טיפול שהינה "בחינה בהמתנה", הינה דרך טיפול אפשרית אם כי לא ראויה בנסיבות. מכאן, שדרך זו אף היא אמורה הייתה להיות מוצגת לתובע. דרך זו באופן ודאי לא הוצגה לו. אמנם התובע חתום על טופס הסכמה לניתוח המציין בין היתר כי הוצגו לו גם דרכי טיפול אלטרנטיביות, אלא שדרך זו, בוודאות לא הוצגה לו. (ר’ עדות ד"ר גולן מבחינתו לא נאמר לתובע על כך דבר, ואף היה חוזר גם היום על אותו טיפול ור’ כמו כן פסה"ד בעניין עלי דעקה המציין כי לא די בחתימה על טופס שאין מאחוריו הסבר).

בית המשפט פסק כי אי הצגת דרך טיפול אלטרנטיבית שאינה בגדר ספקולציה, אפילו לא מועדפת ורחוקה בסולם העדיפויות הטיפולי, אינה עולה בקנה אחד עם דרישות הדין בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, במקרה דנן.