העדר רשומה רפואית
אתר "רשלנות רפואית" מציג מידע עדכני לגבי העדר רשומה רפואית. המידע כולל מאמרים, מדריכים , דוגמאות, פסקי דין וכדומה...
סעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע כי הרופא והמוסד הרפואי חייבים לנהל רישום רפואי מסודר של כלל הטיפולים הרפואיים, תוצאות הבדיקות, חוות הדעת ותלונות המטופל. חלקו החמישי של החוק מפרט חובה זו ברזולוציה גבוהה ביותר. הרופא והמוסד הרפואי חייבים להיות ברי יכולת להמציא גיליונות רפואיים נשוא מטופליהם ולהציגם לכל מאן דבעי.
מהו רישום רפואי תקין על פי חוק?
על פי החוק - מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית אשר תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל לרבות מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול. אחריות זו לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין מוטלת על כתפיהם של המטפל והמוסד רפואי (מנהל המוסד). במידה ונמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי.
אין ספק שכאשר מגיע חולה או מטופל למוסד רפואי, על הרופא המטפל בו לדעת את עברו הרפואי על בוריו, בכדי שיהיה ביכולותו להעניק לו הטיפול הרפואי הטוב והמדויק ביותר. אי ניהול מסודר של רשומה רפואית, או העדרה, עלול לפגוע בחולה בזמן אמת ומהווה עילה לתביעה בגין רשלנות רפואית. לדוגמא, רופא המליץ לחולה ליטול תרופה מסוימת בעת שרופא אחר המליץ לו על תרופה נוספת, כאשר נטילת שתי התרופות במקביל מהווה סכנה בריאותית עבורו.
האם היעדר רישום מסודר מהווה עילה להרשעה?
הפסיקה ראתה לעיתים בהעדר רישום רפואי מספיק כמעיד על התנהגות רשלנית ועל רשלנות במתן הטיפול הרפואי. בתי המשפט קבעו בעבר כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר מעצם חוסר ניהול תקין של רישומים רפואיים שכן עצם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת.
רשלנות רפואית מעבירה את נטל הראייה, הכיצד?
היעדר רישום רפואי הולם מהווה בבסיסו רשלנות רפואית ומעביר את נטל ההוכחה מן התובע אל הנתבעים. העברת נטל הראייה הינו כלי נפוץ בידיהם של תובעים המעמיד את הנתבעים בעמדה משפטית נחותה (שכן הנטל על הוכחת צדקתם מוטל על כתפיהם). פסיקותיו הקודמות של בית המשפט בנושא העברת נטל ההוכחה בגין רישום רפואי רשלני, הינן ביטוי לעמדתו בנוגע לתופעה חסרת מקצועיות זו. העברת נטל הראייה, כאשר אין בידיו של המטופל מלוא המידע הרפואי בעניינו, הינה אחת מהטענות הנפוצות בדיונים משפטיים העוסקים ברשלנות רפואית.
מחסור ברישומים רפואיים אוטנטיים ומדויקים, מהווה קושי רב בהתחקות אחר האמת בהליך המשפטי נשוא התביעה. במידה ואין בידי הרופאים יכולת להציג לבית המשפט רשומות רפואיות ברות סמכא, נטל הוכחת העובדות מוטל עליהם ולא על התובע ובכך נפגעים סיכוייהם לשכנע את בית המשפט בצדקתם.
לעומת זאת, לא תמיד העדר רשומה רפואית מעביר באופן אוטומאטי את נטל ההוכחה אל הנתבעים. מדובר בצורך המדויק להוכיח טענה עובדתית ספציפית בנשוא התביעה ומחסור ברשומה רפואית אשר איננה נוגעת באופן מהותי לסוגיה, איננה מעבירה בהכרח את הנטל בין הצדדים.
כיצד מתייחס בית המשפט להיעדר רשומה רפואית נאותה?
בתי המשפט רואים ברישום לא מסודר של המידע הרפואי הרלבנטי לגבי המטופל, כהתנהלות רשלנית ולא מקצועית. התנהלות זו מהווה לא פעם עילה לקבלת תביעה כזו או אחרת בנוגע לרשלנות רפואית. עצם קיומו של רשומה רפואית לא מסודרת, מעמיד את המוסד הרפואי והרופא בעמדה נחותה בדיון המשפטי. אין ספק כי היעדר רישום רפואי מדויק ואמין, מהווה פגם בהליך הטיפול החל מאבחון מחלה, מתן התרופות (למשל, תרופות להן רגיש החולה מלידה), דרך טיפול הולם, וכלה בהענקת עזרה רפואית במתכונת חירום.
למשל, בית המשפט בבאר שבע פיצה גבר אשר בעקבות ניתוח בקע אחד מאשכיו התנוון. הרופאים והמוסד הרפואי לא ניהלו רישום מסודר של נוהל שחרורו מבית החולים ולכן לא עלה בידם להוכיח כי הגבר יצא מבית החולים כאשר הוא בריא למרות שטענו כי הוא הודה על כך בעל פה. בית המשפט הביע תרעומת על אי קיום רישום רפואי מסודר וקיבל את התובענה.
מה עושה מטופל כאשר הרישום הרפואי חסר והוא זקוק לו להוכחת טענתו?
במהלך דיון משפטי בתביעה העוסקת ברשלנות רפואית, מגיעים התובע ועורכי דינו כאשר הם מצוידים בכל הרשומות הרפואיות הרלבנטיות לנשוא התביעה. מדובר בכלי החשוב ביותר מאחורי טענותיו של התובע ויש בו בכדי להביא את בית הדין לתמוך בגרסתו.
במידה והתיעוד הרפואי איננו שלם או חסר דיוק, נפגעת לעיתים בצורה קשה יכולתו של הנפגע להוכיח את טענותיו. אין זו סיבה למשוך את כתב התביעה, שכן על מנת לאפשר לתובע לזכות בפיצויים בעקבות העוול אשר נגרם לו, קבע בית המשפט כי היעדר רשומה רפואית מסודרת הינו באחריותם של הנתבעים. במידה ואין בידם רישום זה, יהיו הם הנפגעים מן המחדל, ונטל ההוכחה יועבר לכתפיהם להוכיח כי לא-התרשלו.
.jpg)