האם דין רשומה מצומצמת כדין העדר רשומה רפואית?

בית המשפט המחוזי בתל אביב נדרש לדון בתביעה שעניינה רשלנות רפואית, אשר הוגשה כנגד רופא שיניים בגין דלקת שהתפתחה אצל המטופל בעקבות עקירת שן בינה. התובע הציג טענה של העדר רשומה רפואית וזאת משום שהגיליונות הרפואיים הרלבנטיים לעניינו נכתבו בצמצום רב. לדברי התובע, היה על בית המשפט להעביר את נטל ההוכחה לכתפיו של הרופא וזאת בשל החוסר בגיליונות הרפואיים.

מהי חשיבותה של הרשומה הרפואית כראיה משפטית?

מן הפסיקה ידוע כי ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. מדובר בשגרת עבודתם של הרופאים, במיוחד במרפאות ובבתי חולים.

זאת ועוד, רישומים אלה הינם בעלי חשיבות רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר. בתי המשפט קבעו בעבר כי במקום שצריך היה לעשות רישום רפואי ראוי והרישום לא נעשה, אין ספק שנגרם נזק ראייתי לתובע (הוא אינו יכול להוכיח את הרשלנות שכן אין רישום לגבי אופן הטיפול). במידה ולא יוכל הרופא להסביר את המחדל בבית המשפט יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת לכתפיו.

 רישומים רפואיים חסרים, האם רשלנות רפואית?

במקרה דנן, הוצגו בבית המשפט הרישומים הרפואיים הרלבנטיים, אך לא הייתה מחלוקת (גם בעמדת הרופאים) כי מדובר ברישומים חסרים. עם זאת, לא היה בכך די בכדי לקבל את טענת התובעים בנוגע ל-העדר רשומה רפואית ולהעברת נטל הראייה. בית המשפט הטיל על כתפי הרופאים את הנטל להוכיח שהרישום החסר אינו מחדל רפואי. עם זאת, הרופאים השכילו לשכנע את בית המשפט כי מדובר בהתנהלות רפואית סבירה, ומן הראיות שהובאו על ידם קבע השופט שהרישומים תאמו את הסטנדרט הרפואי אותה עת.

כמו כן, הדגיש בית המשפט, לא היה מדובר בהיעדר רישומים, אלא בצמצום הפרטים המופיעים ברישום. רופא השיניים העיד כי עקר הוא במהלך השנים אלפי שיניים, ולא היה מקובל בתקופה נשוא התובענה (לפני עשר שנים) לרשום את כל הפרטים הקטנים בנוגע לכל שן ושן. דבריו של הרופא הנתבע נתמכו גם בחוות דעת רפואית מטעם ההגנה אשר קבעה כי זוהי שיטת הרישום, בעיקר אצל בני הדור המבוגר כמו הרופאים הנתבעים (שני רופאים מבוגרים על סף פרישה).

השופט קובע - הסבר הרופאים "מניח את הדעת"

השופט קיבל טענותיהם של הרופאים וקבע כי אכן מדובר בנוהג שהיה אופן התנהגותם של הרופאים הנתבעים במשך כ-20 שנה. מכל האמור לעיל קבע השופט שניתן להכיר בהיעדר סטנדרט בתקופה הרלבנטית. זאת ועוד, השופט הסכים עם המומחה מטעם ההגנה שהרישום המצומצם היה דרך הפעולה הנהוגה בשגרה בכלל, ובמרפאת השיניים שניהלו הרופאים ועמיתים בני גילם בפרט. השופט סבר כי הרופאים הנתבעים השכילו להציג "הסבר מניח את הדעת" להיעדר פירוט ביחס לטיפולים שעבר המטופל, ועל כן לא יועבר לכתפיהם נטל הראייה.