העדר רשומה רפואית במהלך טיפול לאבחון גידול סרטני

האם רופאי העור, אשר העניקו טיפול לתובע באבחון כתם שמש באפו, שגו כאשר לא ערכו מעקב מפורט ורשום של תסמיני התופעה? האם היו הרופאים רשאים להסתפק ברישום שתי מילים בודדות ברשומה הרפואית, מבלי להעניק תשומת לב מפורטת לתסמינים עליהם מדווח המטופל? כמו כן, האם מדובר במקרה של העדר רשומה רפואית העומד לרועץ לנתבעים?

זהו עניינה של התביעה שלפנינו, כאשר מצד אחד המטופל מלין על רישום רפואי לוקה בחסר, ומן העבר השני הרופאים טוענים שמדובר באבחנה שגרתית, אשר אין צורך לפרט עליה ביתר שאת שכן היא תופעה שכיחה.  

הרופאים התעלמו מתלונותיו של המטופל

התובע הגיע לבדיקה בקופת חולים, כאשר רופאי העור אשר בדקו אותו קבעו שהנגע באפו הינו כתם שמש. אי לכך, קיבל "הנגע" את הטיפול המתאים, ורק בשלב מאוחר יותר עבר התובע שני ניתוחים מקומיים על ידי רופאה כירורגית פלסטית. הביופסיה של הניתוח השני הראתה כי הנגע באף הינו גידול סרטני, בעקבותיו עבר התובע ניתוח נוסף וטיפולים כימותרפיים בבית חולים אחר.

התובע טען בכתב תביעתו, שהוא מייחס את הרשלנות לקופת חולים, וכן לרופאי העור, בכך שלא ביצעו לו ביופסיה של האף, כבר בביקורו הראשון. התובע טען כי ביצוע הביופסיה היה מגלה שמדובר בגידול סרטני, וכריתתו במועד הייתה מביאה לריפוי מלא.

עוד טען המטופל כי רופאי קופת החולים התעלמו מתלונותיו ומהסימפטומים המאפיינים גידול סרטני. אי לכך, כתוצאה מהתרשלותם, הגידול גדל עם השנים ונזקיו, במועד גילויו, היו עצומים, כולל הנזקים הנובעים מהוצאת גידול בגודל שבו הוצא.

הנתבעים טענו בכל תוקף כי עם כל הצער שיש בליבם על כך שהתובע חלה בסרטן העור, לא היה בכך להצדיק את הגשת התביעה. הנתבעים הוסיפו בביטחון רב כי אין הם אחראים לכך שהיה איחור באבחון סרטן אשר פשה בגופו של התובע, וסברו שלא ניתן היה לאבחן את דבר קיומו מוקדם משאובחן בפועל.

הרישום הרפואי לוקה בחסר, כיצד ניתן לבדוק את התפתחות המחלה?

במהלך שלב הדיון בבית המשפט, ובעת שהוצגו המסמכים הרפואיים הרלבנטיים בתיק, נוכח השופט לדעת כי מרבית הגיליון הרפואי לוקה בחסר. השופט העיר לרופאים כי לא מצויה כל אינפורמציה על הנושאים המהותיים הקשורים לנגע - מתי החל (לפי דברי המטופל), מהו צבעו, מהו גודלו המדויק, האם הוא כואב, וכדומה.

השופט מתח ביקורת על התנהלות הרופאים ואמר שרופא עור, אשר בא אליו מטופל בפעם השנייה או השלישית, ואין לו נתונים ופרטים קודמים לגבי הנגע, יטפל באותו מטופל באיכות ירודה יותר.

גישת רופאי העור הייתה כי לא היה צורך לרשום את תלונות המטופל, בעקבות הממצאים שהתגלו, בשל האבחנה ובגלל הטיפול. לדידם, ניתן היה לקצר את הדברים, שכן מדובר במקרים שגרתיים של אבחנה - שאליה ניתן להגיע תוך זמן קצר ביותר – ועל כן די לרשום את המילים, "סולר קרוטוזיס".

עבירה על חוק זכויות חולה, האמנם?

למעשה, לא הייתה מחלוקת שרופאי העור, במהלך הטיפולים השונים, לא שאלו את התובע שאלות בדבר מצב הנגע, מתי התחיל, צבעו, היקפו וכדו’. כמו כן, הצדדים לא היו חלוקים על כי הרופאים לא סימנו את גודלו של הנגע (שכן ממילא לא יכלו הם לדעת האם מביקור לביקור הנגע גדל, או קטן, או נשאר כמות שהוא).

המומחה הרפואי מטעם ההגנה לא הכחיש בעלותו לדוכן העדים כי בנוהלי קופת החולים קיימת חובה לפרט ולתאר בפרטי פרטים פריחה או תופעות אחרות. המומחה אף אישר שכאשר מדובר במחלות אחרות, יש חובה לפרט את הסימפטומים ואת ההיסטוריה של המחלה, כדי שהטיפול יהיה הולם.

עם זאת, לטענתו של המומחה, קיים שוני בין מחלות רגילות לבין תופעת הסולר קרטוזיס, אשר לגביה אין חובת רישום כאמור. "כשאני כותב סולר קרטוזיס", אמר המומחה בבית המשפט, "כל רופא בעולם מהקוטב הצפוני לקוטב הדרומי מבין טוב מאוד למה אני מתכוון, כי לזה יש הגדרה מדויקת".

עורך הדין מטעם התובע שאל את המומחה האם יש באפשרותו להראות לבית המשפט הוראה מפורשת בחוק, המאפשרת לו לסטות מהוראות משרד הבריאות לגבי התופעה. מכיוון שמדובר היה בעבירה על חוק זכויות החולה וחובת הרישום הרפואי, מילא האחרון פיו במים.

אי לכך, קבע בית המשפט כי עלה בידיו של התובע להוכיח שרופאי העור אשר טיפלו בו, נהגו ברשלנות בניהול הרשומה הרפואית ועל כן עבר נטל ההוכחה על אי רשלנותם לכתפיהם. בהמשך הדיון לא עלה בידיהם של הרופאים להוכיח כי לא הייתה כל רשלנות באבחון הגידול הסרטני באפו של התובע, והרופא קבע כי עליהם לפצותו בגין הנזקים שנגרמו לו.

השופט פסק פיצויים באופן הבא:

• כאב וסבל, אובדן הנאות החיים 250,000 שקלים.
• עזרה לזולת בעבר 25,000 שקלים.
• פסד השתכרויות בעבר 20,000 שקלים.
• ניידות בעבר 8,000 שקלים.

סה"כ – 303,000 שקלים.