www.rashlanut-refuit.org

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ``ד-1994

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994


1. ביטוח הבריאות הממלכתי


ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.


פרק א’ - פרשנות


2. הגדרות (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ז, תשנ"ט)


בחוק זה -


"דמי ביטוח לאומי"- דמי ביטוח המשולמים למוסד לפי חוק הביטוח הלאומי;


"הכנסה"- הכנסת עובד שממנה חייב מעבידו בתשלום דמי ביטוח לאומי, ולגבי מי שאינו עובד כאמור - ההכנסה שממנה הוא חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי;


"המוסד", "עובד", "מעביד" ו"עובד עצמאי" - כמשמעותם בחוק הביטוח הלאומי;


"המועד הקובע" - י"ח בטבת התשנ"ד (1 בינואר 1994);


"המנהל" - המנהל הכללי של משרד הבריאות;


"חבר"- מי שרשום בקופת חולים כחבר;


"חוק הביטוח הלאומי" - חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה - 1994;


"חוק מס מקביל" - חוק מס מקביל, התשל"ג-1973;


"מבוטח" - מי שזכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה;


"מד"א" - האגודה "מגן דוד אדום בישראל" שהוקמה לפי חוק מגן דוד אדום, התש"י - 1950


"מדד יוקר הבריאות" - כמשמעותו בסעיף 9;


"מועצת הבריאות" - המועצה לביטוח הבריאות הממלכתי המוקמת לפי סעיף 48;


"נותן שירותים"- מוסד רפואי כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940;


"סל שירותי הבריאות" - כמשמעותו בסעיף 7;


"קופת חולים" - תאגיד שהוכר לפי סעיפים 24 ו-25;


"תושב" - מי שהוא תושב לענין חוק הביטוח הלאומי, לרבות תושב ישראל באזור כהגדרתו בסעיף 378 לחוק האמור.


פרק ב’ - עקרונות יסוד

 

3. הזכות לשירותי בריאות

 

א. כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר.


ב. המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13.


ג. קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה.

 
ד. שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13.


ה. שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית.


3א. קביעת תושבות (תיקון: תשנ"ט, תש"ס, תשס"ב, תשס"ג)


א. מי שאינו רשום בקופת חולים ומבקש להירשם בקופת חולים, יגיש למוסד בקשה לקבלת אישור כי הוא תושב (להלן - מגיש הבקשה), וכן בקשה לרישום בקופת חולים, לרבות בקשה לרישום ילדו הקטין, בטופס שקבע המוסד (להלן - בקשה לקביעת תושבות).


ב. סעיף קטן (א) לא יחול על -


1. קטין הנמצא במשמורתו של הורהו או של אפוטרופסו החוקי, וההורה או האפוטרופוס, רשום בקופת חולים ונמצא בישראל, ובלבד שהקטין והורהו או אפוטרופסו, רשומים במרשם האוכלוסין;


2. מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני הגיעו לגיל 18 וטרם חלפו 12 חודשים מיום שמלאו לו 18 שנים;


3. מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שנעשה לחייל כמשמעותו בסעיף 55 וטרם חלפו 12 חודשים מהיום שחדל להיות חייל כאמור;


4. מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שהיה לאסיר או לעציר וטרם חלפו 12 חודשים מיום שחרורו ממאסר או ממעצר;


5. מי שטרם חלפה תקופה של 90 ימים מיום שנכנס לראשונה לישראל לפי אשרת עולה לפי חוק השבות, התש"י - 1950 (להלן - חוק השבות), או מיום שניתנה לו תעודת עולה לפי חוק השבות, לגבי התקופה שמיום קבלת אשרת העולה או תעודת העולה, כאמור.


ג. קבע המוסד כי מגיש הבקשה אינו תושב, יודיע על כך למגיש הבקשה.


ד. קבע המוסד כי מגיש הבקשה הוא תושב, יקבע גם את המועד שממנו יש לראותו כתושב (להלן - מועד תחילת התושבות), וירשום אותו ואת ילדו הקטין, על אף האמור בסעיף 4א, בקופת החולים שצוינה בבקשה לקביעת תושבות; המוסד יודיע על הקביעה והרישום למגיש הבקשה (להלן - קביעת המוסד) ולקופת החולים; רישום לפי סעיף קטן זה יהיה בתוקף ממועד הודעת המוסד ויראו בקשה לרישום שהוגשה לפי סעיף קטן (א) בבקשה לרישום שהוגשה לפי הוראות סעיף 4א.


ה. קבע המוסד כי מועד תחילת התושבות קדם למועד מתן הודעת המוסד, יחולו, על אף האמור בחוק זה, הוראות אלה:


1. מגיש הבקשה, אינו זכאי, בתקופה שקדמה להגשת הבקשה לקביעת תושבות, לשירותי בריאות לפי חוק זה, או להחזר תשלום בעד שירותי בריאות כאמור, והכל כפוף לאמור בפסקאות (2) ו-(3) להלן;


2. א. שילם מגיש הבקשה לקופת חולים תשלום עבור ביטוח רפואי (להלן - תשלום לקופה) בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד תחילת התושבות עד למועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה, עד לסכום דמי ביטוח בריאות שהוא חייב בתשלומו לפי חוק זה בעד אותו חודש;


ב. שילם מגיש הבקשה תשלום לקופת חולים בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות ועד למועד מתן הודעת המוסד, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה עד לסכום מרבי שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ושר העבודה והרווחה;


ג. המוסד ינכה את סכומי ההחזר לפי פסקאות משנה (א) ו-(ב) מסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה לפי כללים, תנאים ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;


3. א. מגיש הבקשה זכאי להחזר בשל תשלום ששילם תמורת שירותי בריאות שניתנו לו בישראל בתקופה המתחילה ביום שקדם בשישה חודשים למועד הגשת הבקשה לקביעת התושבות או מיום תחילת התושבות, לפי המאוחר, והמסתיימת במועד שבו ניתנה לו הודעת המוסד, לפי כללים ותנאים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר, ובסכום שתקבע ועדה שמינה שר הבריאות; לענין זה, "שירותי בריאות" - שירותי הבריאות שבסל שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף 8(ז);


תחילה ותחולה (מופיע בתיקון החוק)


תחילתו של סעיף 3א(ה)(3)(א) לחוק העיקרי, כנוסחו בסעיף 1 לחוק זה ביום כ"ז בטבת התשס"ג (1 בינואר 2003) (בסעיף זה - יום התחילה), והוא יחול על בקשה כאמור באותו סעיף שהוגשה ביום התחילה ואילך.


ב. חברי הועדה יהיו נציג שר הבריאות, נציג שר האוצר ונציג המוסד לביטוח לאומי שימנה שר העבודה והרווחה;


ג. קבעה הועדה כי מגיש הבקשה זכאי להחזר לפי הוראות פסקת משנה (א), ינכה המוסד את הסכום שקבעה הועדה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה בהתאם להוראות ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;


ד. האמור בסעיף זה יחול גם לגבי ילדו של מגיש הבקשה, בשינויים המחויבים.


ו. הוראות סעיף קטן (ה)(2)(א) ו-(3) יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי מבוטחים כאמור בפסקאות (2) עד (5), של סעיף קטן (ב), בתקופות הנזכרות בהן, לפי הענין.


ז. סכומים ששולמו לפי סעיף זה, יראו אותם לענין סעיפים 9 ו-13 כסכומים ששולמו לקופות החולים למימון עלות הסל לקופות.


4. חברות בקופת חולים (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ח, תשס"א)


א. תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו, ולרשום בה גם את ילדו הקטין (להלן - הילד), ובלבד שלא יירשמו ביותר מקופת חולים אחת; רישום ילד בידי הורה אחד פוטר את ההורה השני.


ב. תושב שאינו רשום בקופת חולים יראו אותו כרשום בקופת חולים שקבע שר הבריאות, בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים בכל אחת מקופות החולים לבין סך כל מספר המבוטחים בכל קופות החולים; שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, יקבע כללים ונהלים לרישום ולמועדו, לרבות בדבר הגשת בקשה לרישום, אימות הפרטים שבבקשה, דחיית הבקשה אם לא נתקיימו התנאים לרישום לפי החוק, ומתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.


ג. קופת חולים תקבל כל תושב שבחר להירשם בה, לא תגביל את רישומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו.


ד. 1. מעביד לא יבקש ממועמד לעבודה פרטים לגבי זהות קופת החולים שאליה הוא שייך, אלא לצורך הפניית המועמד לבדיקה רפואית, לפי בקשת המעביד או בהתאם לדרישות כל דין, לשם קביעת כשירותו של המועמד לתפקיד המוצע לו.


2. מעביד לא יתנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסוימת ולא יחייב עובד להירשם בקופת חולים מסוימת.


4א. רישום ומעבר (תיקון: תשנ"ח)


בקשה לרישום בקופת חולים, הודעה על מעבר בין קופות החולים, והודעה בדבר ביטול הודעה על מעבר כאמור, לפי סעיפים 4 ו-5, יוגשו באופן בלעדי לבנק הדואר או לגוף אחר שיקבע שר הבריאות בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה ועם השר הממונה על אותו גוף לפי הענין (בסעיף זה - הגוף המבצע); שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובהסכמת השר הממונה על הגוף המבצע, לפי הענין, יקבע את גובה התשלום אשר הגוף המבצע יהיה רשאי לגבות בעד הטיפול כאמור ואשר ישמש למימון פעולות אלה.


5. מעבר מקופת חולים אחת לקופת חולים אחרת (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ח, תשס"ה, תשס"ט)


א. בכפוף להוראות סעיף זה, רשאי תושב לבטל את חברותו בקופת החולים שבה הוא רשום ולהירשם כחבר בקופת חולים אחרת לפי בחירתו, הכל בהתאם לנהלים שיקבע שר הבריאות.


ב. תושב יהיה רשאי לבטל את חברותו בקופת חולים כאמור בסעיף קטן (א) פעמיים במהלך פרק זמן של שנים עשר חודשים.


ג. תושב המעונין לעבור מקופת חולים אחת לאחרת (בסעיף קטן זה - קופת החולים הקולטת) ימסור על כך הודעה; הקבלה בקופת החולים הקולטת תיכנס לתוקף ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר, הכל לפי המועד הקרוב ליום מסירת ההודעה (בסעיף קטן זה - יום הקבלה), ובלבד שההודעה הוגשה לא יאוחר מיום 15 בחודש שלפני החודש שקדם ליום הקבלה.


ד. שר הבריאות רשאי, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לקבוע בתקנות שיעור שנתי מרבי של חברים שקופת חולים רשאית לקלוט מקופת חולים אחרת על בסיס ארצי או אזורי.


ה. נקבע שיעור מרבי לקליטת חברים לפי סעיף קטן (ד), תהיה זכות המעבר של התושב לפי סדר הקדימות של מועד מסירת ההודעה.


ו. שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, רשאי לקבוע כללים ונהלים לענין ביצוע האמור בסעיף 4א למסירת ההודעה לפי סעיף קטן (ג), לאימות הפרטים שבהודעה, לדחיית הודעה אם לא נתקיימו התנאים למעבר לפי החוק, ולמתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.


5א. חזקת רישום (תיקון: תשנ"ה)


בתקנות כאמור בסעיפים 4 ו-5 יקבע שר האוצר בהסכמת שר העבודה והרווחה, כללים בדבר קופת החולים שבה ייחשב תושב כרשום אם לא נרשם בקופת חולים לפי הוראות חוק זה.
5ב. השגה על רישום (תיקון: תשנ"ה, תשס"ה)


מי שרואה עצמו נפגע מקביעה בקשר לרישומו או לרישום ילדו בקופת חולים או למעבר מקופת חולים אחת לאחרת, רשאי להשיג על כך לפני המנהל או מי שהוא הסמיכו לכך. לענין זה, "בקשר לרישומו או לרישום ילדו בקופת חולים או למעבר מקופת חולים אחת לאחרת" - לרבות בקשר לסגירת מרפאה או הפסקת התקשרות, כהגדרתן בסעיף 23א, החייבת במסירת הודעה לפי סעיף 23א.


6. תחומי שירותי הבריאות (תיקון: תשנ"ז)


א. שירותי הבריאות יינתנו על-פי סל שירותי הבריאות בתחומים אלה -


1. חוק ביטוח בריאות ממלכתי רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות;


2. אבחון רפואי:


3. טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית,לרבות במעון כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965:


4. אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכו גריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי:


5. שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות:


6. הספקת תרופות;


7. מכשירים ואבזרי עזר רפואיים;


8. רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות;


9. עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה;


10. שירותי רפואה בעבודה;


11. טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול.


ב. שר הבריאות רשאי בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, להוסיף על התחומים המפורטים בסעיף קטן (א)(1) עד (11); הוספת תחום תפורסם בתוספת הראשונה.


7. סל שירותי הבריאות (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ז, תשנ"ח)


א. בחוק זה -
"סל שירותי הבריאות - הפירוט שבסעיף 7א ושבתוספות השניה והשלישית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8;
"סל השירותים הבסיסי"-


1. שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל לחבריה במועד הקובע לרבות תשלומים מיוחדים ששילם החבר, הכל כמפורט בתוספת השניה;


2. שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות;


3. בוטל.


4. שירותי רפואה בעבודה כאמור בסעיף 7א;


5. רשימת התרופות והתשלומים עבורן שהיו נהוגים במועד הקובע בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל כפי שיפורט בצו לפי סעיף 8(ז).


ב. סל השירותים הבסיסי הוא סל שירותי הבריאות.


7א. שירותי רפואה בעבודה (תיקון: תשנ"ז)


א. שר הבריאות ושר העבודה והרווחה יקבעו סוגים, מקומות, מועדים, דרכים והיקף של שירותי הרפואה בעבודה; נקבע בתקנות כי שירותים כאמור יבוצעו במקום העבודה לגבי כלל העובדים או סוג מסוים מהם, יכול שיבוצעו על ידי קופת חולים אחת כפי שייקבע.


ב. נטל ההוצאה של שירותי רפואה בעבודה יתחלק באופן יחסי בין קופות החולים לפי כללים שיקבעו שר הבריאות ושר העבודה והרווחה.


ג. הוראות כאמור יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי עובד עצמאי.


ד. תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל"ג-1973, כנוסחן ביום כ"א בטבת התשנ"ז (31 בדצמבר 1996), למעט פרק ג’: פעולה מונעת ומחקר בבריאות בעבודה, יראו אותן כאילו הותקנו לפי סעיף זה בכל הנוגע לתקופה המתחילה ביום כ"ב בטבת התשנ"ז (1 בינואר 1997).


8. שינויים בשירותי הבריאות ותשלומים (תיקון: תשנ"ז, תשנ"ח, תשנ"ט, תש"ס, תשס"א, תשס"ב, תשס"ג, תשס"ד, תשס"ה, תשס"ח, תשס"ט)


א. שר הבריאות רשאי בצו, לערוך שינויים בסל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית ובלבד שלא יעשה שינוי הגורע מן הסל או המוסיף לעלותו.


א1. 1. קופת חולים רשאית להציע:


א. הוספה לסל שירותי הבריאות שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) (להלן - התוספת והצו);


ב. גריעה של הוספה שנוספה כאמור בפסקת משנה (א);


ג. תשלומים שיחולו על החברים בקופת חולים עבור הסל שבתוספת ובצו, השונים מהתשלומים שבתוספת ובצו, וכן תשלומים עבור שירותים שהוספו כאמור בפסקת משנה (א).


2. בשינויים כאמור בפסקה (1) יתקיימו עקרונות אלה;


א. אין בהם כדי להביא לדחייה של חברים על רקע מצבם הכלכלי או הבריאותי;


ב. תשלומי החברים, בין כהשתתפות עצמית ובין כתשלום עתי קבוע, יהיו אחידים ובלתי מפלים, ובלא תלות בהכנסות החברים;


ג. נקבעו תשלומי חברים שאינם מפורטים בסל שבתוספת ובצו, ייקבעו ביחס אליהם הנחות או פטורים לחברים בקבוצות האלה:


(סעיף 34 לחוק גיל פרישה: הנחות ופטורים שהיו קבועים ערב תחילתו של חוק זה לפי פסקאות משנה (2) ו-(3) של סעיף 8(א1)(2)(ג) בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, כנוסחו ערב יום התחילה, יחולו החל ביום התחילה רק על מי שהגיע לגיל פרישת חובה או לגיל הפרישה, לפי הענין.)


1. חבר שטרם מלאו לו 18 שנים;


2. חבר שהגיע לגיל פרישת חובה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, התשס"ד-2004 (בסעיף זה - חוק גיל פרישה);


3. חבר שהגיע לגיל הפרישה, כמשמעותו בחוק גיל פרישה, ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980 (בחוק זה - חוק הבטחת הכנסה) או לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב-1992, ובלבד שהשתלמה לחבר בתכוף להגשת התביעה לקבלת תגמול לפי הסעיף האמור גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה בעד תקופה של שישה חודשים לפחות;


4. חבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם גמלה לפי פרק ט’ לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995;


5. נמחק;


6. חולה במחלה כרונית;


7. חבר במשפחה אשר לה 4 ילדים או יותר; לענין זה, "משפחה " - יחיד ובן זוגו וילדיהם עד גיל 18, או יחיד וילדיו עד גיל 18, הרשומים בקופת חולים אחת;


8. חבר שהוא עולה חדש, ב-36 החודשים הראשונים לאחר עלייתו לישראל;


ד. שר הבריאות ושר האוצר רשאים להוסיף קבוצות אכלוסיה שיהיו זכאיות להנחה לפי פסקת משנה (ג), ובלבד שנמצא מקור מימון להנחות אלה.


א2. 1. שינוי כאמור בסעיף קטן (א1) טעון אישור שר הבריאות; שר הבריאות רשאי להתנגד לשינוי, אם יש בו כדי לפגוע בבריאות הציבור או אם הוא אינו עומד בעקרונות המפורטים בסעיף קטן (א1); כל החלטה על שינוי בתשלומי החברים בקופת חולים, לפי סעיף קטן (א1), טעונה גם אישור של ועדת הכספים של הכנסת נקבעה במסגרת שינוי כאמור תקרה לתשלום בעבור תרופות לחולים כרוניים, תחול התקרה גם על הציוד המתכלה שהחולה הכרוני נזקק לו.


2. נקבע שינוי לפי הוראות פסקה (1) לתשלום השתתפות עצמית, עבור ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, לא יחול התשלום האמור על שירותים הכלולים בסעיף 20 בתוספת השניה, וההשתתפות העצמית בעדם תיעשה, לפי האמור בפרט 6 בפרק שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח שבתוספת השניה, ובלבד שעל חבר קופה הזכאי לגמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980, יחול הפטור כאמור בסיפה לפרט 6 האמור.


3. קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום השתתפות עצמית עבור שירותים הכלולים בתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה.


א3. בקשה לשינוי יכול שתוגש פעם בשנה או יותר, במועדים שיקבע שר הבריאות; החלטת שר הבריאות בבקשה לאישור השינוי תינתן תוך 60 ימים ממועד הגשתה על ידי קופת החולים.


א4. קופת חולים תפרסם הודעה על שינויים שאושרו לפי סעיף זה, בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות; שר הבריאות יקבע כללים גם לפרסום סל השירותים והתשלומים המחייב את קופת החולים (להלן - סל השירותים והתשלומים של הקופה).


א5. שינוי שאושר בידי שר הבריאות לפי סעיף זה, יחול על חברי קופת החולים החל ביום ה-30 לאחר פרסום ההודעה לפי סעיף קטן (א4).


א6. שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע תקרה שנתית להכנסות קופת חולים מתשלומי חברים, כשיעור מחלקה של כל קופה במקורות המימון לפי פסקאות (1) עד (5) של סעיף 13(א), וכן תקרת תשלום שנתית למשפחה; לענין זה, "משפחה" - כהגדרתה בסעיף קטן (א1)(2)(ג)(7).


ב. 1. שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו, ובלבד שצו לענין סעיף 6(א)(10) יינתן גם בהסכמת שר העבודה והרווחה, הוספה או גריעה כאמור יחולו גם על סל השירותים והתשלומים של כל קופת חולים.


2. א. שר הבריאות, בהתייעצות עם שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף לסל שירותי הבריאות שירותים או תרופות, כנגד גריעה של שירותים או תרופות מהסל, אם שר האוצר אישר כי הצו האמור אינו מוסיף לעלות הסל ואינו מפחית ממנה.


ב. נקבעו בצו כאמור בפסקת משנה (א) גריעה והוספה של שירותים ותרופות בשיעור העולה בשנת תקציב אחת על 1% מעלות הסל לאותה שנה, טעון הצו אישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת.


ג. בצו לפי פסקה זו רשאי שר הבריאות כאמור, לקבוע הוראות לענין המשך מתן השירות או התרופה שנגרעו מהסל בידי קופת החולים, גם לאחר שנגרעו, למי שהחל לקבל את השירות או התרופה האמורים בתקופה שבה נכללו בסל.


ג. בצו לפי סעיף קטן (א) או (ב) יפורטו שירותי הבריאות שיינתנו בתשלום, שירותי הבריאות שיינתנו ללא תשלום וכן גובה התשלום.


ד. שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לשנות את גובה התשלומים עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי, וכן את דרכי התשלום.


ה. לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף על המקורות לפי סעיף 13, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות.


ו. בוטל.


ז.

 

1. שר הבריאות יפרסם בצו את רשימת התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות ואת גובה תשלום החבר בעדן בהתאם לרשימת התרופות והתשלומים שהיו נהוגים בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ביום הקובע;


2. שר הבריאות רשאי בצו לשנות את רשימת התרופות, ובלבד שהשינוי לא יוסיף לעלות סל שירותי הבריאות. השר יביא את הצו לידיעת ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, והוא ייכנס לתוקף בתום 14 ימים מהמועד שהובא לידיעת הועדה, אלא אם כן החליטה הועדה אחרת.


3. אזרח ותיק, שמשתלמת לו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה או לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב-1992, ובלבד שהשתלמה לחבר בתכוף להגשת התביעה לקבלת תגמול לפי הסעיף האמור גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה בעד תקופה של שישה חודשים לפחות. וכן מבוטח אשר הוכיח להנחת דעתו של המוסד כי אלמלא הוראת סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי היה זכאי לגמלה לפי הוראות החוק האמור, יהיה זכאי להנחה בשיעור של 50% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות; שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר התייעצות עם שר העבודה והרווחה ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, יקבע כללים ונהלים למתן ההנחה; לענין זה, "אזרח ותיק" - כהגדרתו בחוק האזרחים הותיקים, התש"ן - 1989.


4. ותיק מלחמה נזקק כמשמעותו בחוק מעמד ותיקי מלחמת העולם השניה, התש"ס - 2000 וכן ותיק מלחמה, כהגדרתו בסעיף 1 לחוק האמור, אשר הוכיח להנחת דעתו של המוסד כי אלמלא הוראת סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, היה זכאי לגמלה לפי הוראות חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א - 1980 זכאי להנחה בשיעור 75% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות לפי כללים ונהלים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר.


5. נכה נתמך כהגדרתו בסעיף 24ב לחוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד-1954, יהיה זכאי להנחה בשיעור של 50% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות, לפי כללים ונהלים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר.


ז1. תורם כהגדרתו בחוק השתלת אברים, התשס"ח-2008, יהיה פטור מתשלומי חברים המפורטים בסל שבתוספת ובצו, וכן מתשלומי השתתפות עצמית שאושרו כאמור בסעיף קטן (א2), בעד כל שירות הכלול בסל שירותי הבריאות שנזקק לו בשל נטילת האבר או בשל תוצאותיה.


ח. התשלומים עבור שירותי בריאות ותרופות הכלולים בסל שירותי הבריאות או בסל השירותים והתשלומים של הקופה, יעודכנו ב-1 באפריל של כל שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות בשנה הקודמת; המנהל יפרסם ברשומות הודעה על התשלומים כפי שעודכנו כאמור.


9. עלות סל שירותי הבריאות (תיקון: תשנ"ז)


א. שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, עם תחילתו של חוק זה, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת את עלות סל שירותי הבריאות, ובלבד שעלות הסל לא תפחת מסך כל ההוצאה של קופות החולים בתקציבן הרגיל בשנת 1993 בתוספת הסכומים ממקורות המימון שבסעיף 13(א)(3) ו-(4) בשנת 1993.
א1. 1. החל בשנת 1997, תפורסם מדי שנה, בסמוך למועד העדכון לפי סעיף קטן (ב2), עלות סל שירותי הבריאות.


2. עלות סל שירותי הבריאות מהווה את סכום המרכיבים המפורטים להלן לאחר עדכונם לפי שיטות העדכון השונות שנקבעו להן :


א. עלות מתן שירותי הבריאות בידי קופות החולים לפי חוק זה, כמפורט בתוספת השניה ובסעיף 7א (להלן - עלות הסל לקופות);


ב. עלות מתן שירותי הבריאות לפרט, כמפורט בתוספת השלישית.


3. בפרסום לפי סעיף קטן זה יפורטו גם מרכיבי עלות הסל, כמפורט בפסקה (2).


ב. 1. עלות הסל לקופות תתעדכן מדי שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות שתפרסם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה; מרכיבי מדד יוקר הבריאות יהיו כמפורט בתוספת החמישית;


2. שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, את מועדי העדכון;


3. שר הבריאות ושר האוצר רשאים, על פי המלצת מועצת הבריאות ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לשנות בצו את הרכב מדד יוקר הבריאות, או לעדכן את עלות הסל לקופות בשל השינויים הדמוגרפיים שחלו באוכלוסייה.


10. שירותי בריאות נוספים (תיקון: תשנ"ח, תשס"ח, תשס"ט)


א. קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה (להלן - תכנית לשירותים נוספים), בין בעצמה ובין באמצעות חברה-בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה - הקופה); תכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות.

 
ב. תכנית לשירותים נוספים תוצע לחברי הקופה כהסדר של איזון משותף הדדי בלבד, בכפוף לכללים הבאים:


1. השירותים שבתכנית יינתנו אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לענין זה ממי שהצטרף לתכנית (להלן -עמיתים);


2. הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתכנית ואת תשלומי העמיתים;


3. התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד ולמעט בחירת רופא מנתח לביצוע ניתוח, בלא שיידרש מהעמית תשלום השתתפות עצמית, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות.


4. התכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.


ג. 1. קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה, ובלבד שלא תיקבע תקופת אכשרה כאמור לענין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים והתשלומים של הקופה;


1א. א. מבוטח שעבר מקופת חולים אחת שבה היה עמית בתכנית לשירותים נוספים (בפסקה זו – הקופה הקודמת) לקופת חולים אחרת (בפסקה זו – הקופה הקולטת), והצטרף לתכנית לשירותים נוספים של הקופה הקולטת בתוך 90 ימים מהמועד שבו נרשם כחבר בה, יהיה פטור מתקופת אכשרה בתכנית לשירותים נוספים של הקופה הקולטת שנקבעה כאמור בסעיף קטן זה, כמשך תקופת חברותו בתכנית לשירותים נוספים בקופה הקודמת, לרבות תקופת האכשרה שעבר במסגרת אותה תכנית, הכל בכפוף להוראות פסקת משנה (ב).


ב. הקביעה כאמור בפסקת משנה (א) תחול במעבר בין רבדים מקבילים בתכנית לשירותים נוספים בקופת החולים הקודמת ובקופת החולים הקולטת, ואולם אם המבוטח עבר מרובד נמוך בקופה הקודמת לרובד גבוה יותר בקופה הקולטת תחול על המבוטח תקופת האכשרה החלה בקופה הקולטת שנקבעה לגבי מעבר בין הרובד הנמוך לרובד הגבוה יותר שאליו הצטרף; לעניין זה, "רבדים מקבילים", "רובד נמוך" ו"רובד גבוה" – לפי המדרג הפנימי של התכניות לשירותים נוספים שקבעה כל קופת חולים, בלא קשר להיקף השירותים הכלולים בכל רובד.


2. הקופה רשאית לקבוע, לענין תקופות אכשרה כאמור בפסקה (1), הוראות שונות לגבי מעבר מתכנית של קופה אחרת


ד. בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג), קופת חולים לא תפלה בין עמיתים בתכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה.


ה. מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית, או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית.


ו. קופת חולים תיתן את שירותי הבריאות הנוספים במסגרת התכנית באופן שהוצאותיה, בכל שנה, לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים.


ז. סמכויות הפיקוח והבקרה לפי חוק זה יחולו על הקופה גם לענין מתן שירותי הבריאות הנוספים לפי סעיף זה; ראה שר הבריאות כי לא עמדה הקופה בתנאים שבסעיף זה או מצא פגם או ליקוי במתן שירותים לפי התכנית, דרך כלל או לענין מסוים, רשאי הוא, לאחר שנתן לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה, להורות על תיקון הליקוי וכן, אם הליקויים לא תוקנו, להורות לקופה להימנע מצירוף עמיתים חדשים לתכנית, עד לתיקון הליקויים להנחת דעתו.


ח. שר הבריאות רשאי לקבוע כללים בכל הקשור להפעלה ראויה של תכניות לפי סעיף זה, לרבות לענין פרסום זכויות העמיתים בתכנית, הודעה על שינויים שאושרו בה וקביעת מועד תחילתם של השינויים; כן רשאי שר הבריאות לקבוע כללים בדבר החובה של קופת חולים לנהל חשבונות ולדווח דיווח כספי בקשר למתן שירותים לפי התכנית, וזאת מבלי לגרוע מהוראות כל דין; ספרי החשבונות, הדוחות והמאזנים הכספיים הקשורים למתן השירותים לפי התכנית יתנהלו בנפרד ובאופן שניתן להבחין בין שירותים אלה לבין שאר הפעילות הכספית של קופת החולים.


11. שירותי בריאות במדינות חוץ


שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות.


12. מתן שירותי בריאות על בסיס ארצי ואזורי


שירותי הבריאות, כולם או חלקם, יינתנו על בסיס ארצי, אזורי או בין אזורי, הכל כפי שיקבע שר הבריאות.


פרק ג’ - מימון שירותי הבריאות


13. מקורות המימון (תיקון: תשנ"ז, תשנ"ח, תשנ"ט, תשס"ח, תשס"ט)


א. מקורות המימון של שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק זה יהיו:


1. דמי ביטוח בריאות לפי סעיף 14 וכן סכומים שהעבירה הקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים למוסד לביטוח לאומי לפי סעיף 12ו(א) לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975;


1א. סכומים שגבה המוסד בהתאם להוראות סעיף 58(ד);


2. תקבולי המס המקביל לפי חוק מס מקביל בעד התקופה המסתיימת ביום כ"א בטבת התשנ"ז (31 בדצמבר 1996);


3. א. ההקצאה השנתית למשרד הבריאות כאמור בסעיף 237 (ב) ו-(ג) בחוק הביטוח הלאומי;


ב. נמחק.


4. א. הסכומים המופיעים במועד הקובע בתקציב משרד הבריאות והמשמשים למתן שירותי בריאות לפרט, לרבות בתחומי הרפואה המונעת, הפסיכיאטריה, הגריאטריה ומכשירי השיקום;


א1. הסכומים המופיעים בתקציב משרד הבריאות לשנת 1997 המיועדים להעברה לקופות החולים כמקור מימון לפי סעיף זה, למעט הסכומים לפי פסקה (5);


ב. הסכומים האמורים בפסקת משנה (א) יעודכנו בכל שנה, במועד ולפי המדדים המשמשים לעדכון תקציב המדינה;


5. סכומים נוספים מתקציב המדינה כפי שייקבעו מדי שנה בחוק התקציב השנתי ואשר ישלימו את מימון עלות הסל לקופות בניכוי סכום שייחשב לענין זה כמקור המימון לפי פסקה (6); הסכום שינוכה כאמור יהיה סכום השווה לשיעור של 6.45% מעלות הסל לקופות;


6. התקבולים של קופת החולים משירותי בריאות שניתנים בתשלום לפי סעיפים 7 ו-8.


ב. 1. קופת חולים לא תגבה, במישרין או בעקיפין, דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, או עבור שירותי בריאות אחרים.ואולם רשאית היא לגבות תשלומים שנקבעו לפי סעיפים 7 ו-8, או תשלומים עבור ביטוח משלים כאמור בסעיף 10.


2. קופת חולים רשאית לממן מתן שירותי בריאות גם ממקורות נוספים על המפורטים בסעיף קטן (א).


14. חובת תשלום דמי ביטוח לאומי (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ז, תשס"ג, תשס"ד, תשס"ה)


א. בסעיף זה -


"סכום המינמום" - סכום של 47 שקלים חדשים לחודש שיעודכן החל ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995), במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכנות קצבאות כמשמעותן בחוק הביטוח הלאומי, לפי סעיף 2 לחוק האמור;


"קיצבת זיקנה מיוחדת" - קצבת זקנה מיוחדת המשתלמת מכוח הסכם לפי סעיף 9 לחוק הביטוח

הלאומי;


קצבת זקנה"" - קצבת זקנה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי או קצבת זקנה מיוחדת;


"עקרת בית"- כמשמעותה בסעיף 238 לחוק הביטוח הלאומי.


"דמי הסתגלות מיוחדים" ו"גמול פרישה" - דמי הסתגלות וגמול פרישה לפי סימן ג’ לפרק ה’ לחוק יישום תכנית ההתנתקות, התשס"ה-2005 (בסעיף זה - חוק יישום תכנית ההתנתקות).


ב. 1. מעביד חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד כל עובד מעובדיו שהוא מבוטח ושהמעביד חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, בשיעור של 5% מהכנסת העובד; המעביד ינכה את דמי ביטוח הבריאות משכרו של העובד;


2. מבוטח שהוא עובד ושמעבידו אינו חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, אך העובד חייב בתשלומם בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו;


ג. 1. מבוטח שהוא עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו;


2. מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו, ובלבד שסכום דמי ביטוח הבריאות שישולמו על ידיו לא יפחת מסכום המינימום; סכום המינימום לענין זה יעודכן החל ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995), במועדים בהם מתעדכנת הכנסת המינימום הקבועה בפרט 4 בלוח י"א לחוק הביטוח הלאומי.


ד. 1. מבוטח שמשתלמת לו גמלה מאת המוסד, כמפורט בפסקה (2) שבסעיף קטן זה, חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות מסכום הגמלה, בשיעורים בהם חייב מעביד בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עובדו;
2. א. דמי פגיעה לפי פרק ה’ לחוק הביטוח הלאומי;


ב. דמי תאונה המשתלמים לעובד או לעובד עצמאי, לפי פרק ו’ לחוק הביטוח הלאומי;


ג. דמי לידה וגמלה לשמירת הריון כמשמעותם בפרק ג’ לחוק הביטוח הלאומי;


ד. דמי אבטלה כמשמעותם בפרק ז’ לחוק הביטוח הלאומי;


ה. גמלה המשתלמת לעובד בשל חוב שכר עבודה לפי פרק ח’ לחוק הביטוח הלאומי;


ה1. מבוטח שמשתלמים לו פנסיה מוקדמת כהגדרתה בסעיף 345ב לחוק הביטוח הלאומי או גמול פרישה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות, בשיעורים המשתלמים מהכנסת עובד לפי הוראות סעיף קטן (ב), ויחולו לענין זה ההוראות לפי סעיף 345ב לחוק האמור, בשינויים המחויבים.


ו. תגמול המשתלם לעובד המשרת במילואים לפי פרק י"ב לחוק הביטוח הלאומי.


3. שולמה גמלה כאמור בפסקה (2) על ידי המעביד, או שילם המעביד לעובדו שכר במקום אותה

גמלה, יחול האמור בסעיף קטן (ב)(1) בשינויים המחויבים, ולענין זה תיחשב הגמלה כהכנסת העובד.

 
4. המדינה תשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד מי שמקבל דמי הסתגלות מיוחדים. בסכום השווה למכפלה של השיעור האמור בסעיף קטן (ב)(1) בדמי ההסתגלות המיוחדים; המינהלה כהגדרתה בחוק יישום תכנית ההתנתקות תגבה את דמי ביטוח הבריאות מדמי ההסתגלות המיוחדים, ותעבירם למוסד.


ה. 1. מבוטח, שמשתלמת לו קצבת זקנה בתוספת גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980 (להלן - השלמת הכנסה), ומבוטח שמשתלמת לו גמלה נוספת לנכה כמשמעותה בסעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום;


2. מבוטח שמשתלמת לו קצבת זקנה ללא השלמת הכנסה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום של 88 שקלים חדשים לחודש, ואולם מבוטח כאמור שמשולמת לו תוספת לקצבה בעד בן-זוג וכן מבוטח כאמור שלבן-זוגו משולמת קצבת זקנה, חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום של 128 שקלים חדשים לחודש. הסכומים הקבועים בפסקה זו יעודכנו במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכן סכום המינימום;


3. האמור בפסקה (2) יחול גם על מבוטח שבשל הכנסתו אינו זכאי לקצבת זקנה מיוחדת, וכן על מבוטח שמשתלמת לו קצבה לפי סעיפים 261 ו-320(ד) או (ה) לחוק הביטוח הלאומי;


4. מבוטח החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיף קטן זה, לא יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ד).


ו. מבוטח שאין משתלמים בעדו דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ה1), חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום.


ז. על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ו), לא ישולמו דמי ביטוח בריאות בעד מבוטח שטרם מלאו לו 18 שנים, בעד עקרת בית ובעד תלמיד או מתגייס שחל לגביו פטור מדמי ביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 351(יא)(2א) או (2ב) לחוק הביטוח הלאומי.


ח. שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר העבודה והרווחה ובאישור שר האוצר וועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לקבוע בתקנות -


1. שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו), לכלל המבוטחים;


2. פטורים ושיעורים מופחתים של תשלומים עבור שירותי בריאות לפי סעיף 8, לסוגי מבוטחים.


ט. שר העבודה והרווחה רשאי, בהסכמת שר הבריאות ובאישור שר האוצר וועדת העבודה והרווחה של הכנסת לקבוע בתקנות -


1. לכלל המבוטחים או לסוגים מהם, לרבות מבוטחים המנויים בסעיף 371 לחוק הביטוח הלאומי -
א. כללים והוראות מיוחדות, בדבר תשלום דמי ביטוח בריאות ודרכי גבייתם;


ב. פטורים מדמי ביטוח בריאות ושיעור מופחת של דמי ביטוח בריאות לגבי חלק מהכנסתו של מבוטח;

 
2. שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות, מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו), לסוגי מבוטחים כאמור בפסקה (1).


י. על אף האמור בכל דין -


1. רשאי המוסד לנכות מכל גמלה או תשלום אחר שהוא משלם לפי כל דין, את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל הגמלה או התשלום; שר העבודה והרווחה רשאי לקבוע בתקנות כללים והוראות בדבר ניכוי דמי ביטוח בריאות כאמור;


2. משלם תגמול כמשמעותו בפסקאות (3) ו-(4) לסעיף 350(א) לחוק הביטוח הלאומי, יעביר למוסד את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל התגמול לפי סעיף קטן (ו), לפי מועדים וכללים, לרבות כללים לענין קביעת זהות החייבים בתשלום דמי ביטוח בריאות כאמור, שיקבעו בתקנות שר העבודה והרווחה ושר הבריאות, באישור שר האוצר; משלם התגמול רשאי לנכות מהתגמול את דמי ביטוח הבריאות שהועברו למוסד.


15. גביית דמי ביטוח בריאות ותשלומים (תיקון: תשנ"ז, תשנ"ז, תשס"ח)


א. המוסד יגבה את דמי ביטוח הבריאות בדרך שבה הוא גובה את דמי הביטוח הלאומי: לענין הגביה והתשלום של דמי ביטוח הבריאות יחולו הוראות חוק הביטוח הלאומי, בשינויים המחויבים לפי הענין, כאילו היו דמי ביטוח לאומי.


ב. ההוראות לפי חוק הביטוח הלאומי, לרבות ההוראות שנקבעו לפי פרק ט"ו סימן ה’, יחולו בשינויים המחויבים לענין דמי ביטוח בריאות כאילו היו דמי ביטוח לאומי.


ג. המוסד ינכה, מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, את ההוצאות שהיו לו בקשר למילוי תפקידיו לפי חוק זה, בשיעורים ולפי דרכי חישוב שיקבעו שר העבודה והרווחה ושר האוצר ובלבד שסך כל הוצאות המוסד שינוכו כאמור, לא יעלה על חצי אחוז מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות.


ד. קופת-חולים או נותן שירותים יגבו ישירות את התשלום ממזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר כאמור בסעיף 22, וכן את התשלומים לפי סעיפים 7 ו-8.


ה. בטל


פרק ד’ - חלוקת התקבולים

 

16. העברת כספי מקורות המימון (תיקון: תשנ"ז, תשנ"ח, תשנ"ט)
א. המוסד יעביר מדי חודש -


1. לקופות החולים - את הכספים שקיבל ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א) לאחר ניכוי ההוצאות והסכומים האמורים בסעיף 18(א);


2. בוטל.


3. למועצת הבריאות - סכום כספי שיקבע שר הבריאות ולא יעלה על 0.1 אחוז מדמי ביטוח בריאות שיגבה המוסד.


4. למד"א - סכום כספי שיקבע שר הבריאות בצו, בהסכמת שר האוצר, ושלא יעלה על החלק השנים עשר של 11 מיליון שקלים חדשים, במחירי מדד יוקר הבריאות הממוצע לשנת 1998; בקביעת הסבום כאמור, יתחשבו השרים בהיקף פעילותו של מד"א בפינוי מבוטחים בניידות טיפול נמרץ לצורך קבלת שירותים לפי חוק זה, למעט נפגעים כמשמעותם בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, וכן בעלות של פעילות זו למד"א בתנאים של הפעלה יעילה של שירותיה ובקיומם של הסדרים הקובעים חלוקה של נטל העלות בין קופות החולים לבין גופים אחרים.


א1. סכומים ששולמו לפי סעיף קטן (א)(4) יראו אותם, לענין סעיפים 9 ו-13, כסכומים ששולמו לקופות החולים למימון עלות הסל לקופות; האמור בסעיף קטן (א)(4) אין בו כדי לשנות את הקבוע בתוספת השניה לענין השתתפות כספית עצמית של המבוטח או לענין החזר של הוצאה בידי הקופה, בכל הנוגע לשירותי חירום או לדמי נסיעה והסעות המבוצעים בידי מד"א.;

 
ב. בכפוף לאמור בסעיף 17 יקבעו שר הבריאות, שר האוצר ושר העבודה והרווחה כללים, תנאים ומועדים -


1. לחלוקת הכספים לפי סעיף קטן (א)(1) בין קופות החולים:


2. לתשלום מקדמות לקופות החולים מן הכספים האמורים בסעיף קטן (א)(1);


3. להתחשבנות בין המוסד לבין קופות החולים או בין קופות החולים בדבר כספים שחולקו ביתר או בחסר לפי סעיף קטן (א)(1);


4. בוטל;


5. להעברת הכספים למועצת הבריאות לפי סעיף קטן (א)3.


ג. נדחה מועד תשלום למוסד, לפי סעיף 353(ב) לחוק הביטוח הלאומי, יידחה מועד תשלום לפי פרק זה, והוא יחול במועד הקבוע לתשלום לפי הסעיף האמור.


17. אופן חלוקת התקבולים (תיקון: תשנ"ז)


אופן חלוקת התקבולים ההקצאה לקופות החולים של הכספים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(ו) עד (5) תיעשה בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים המשוקלל בכל אחת מקופות החולים לבין סך כל מספר המבוטחים המשוקלל בכל קופות החולים; לענין זה, "מספר המבוטחים המשוקלל" - מספר המבוטחים כשלכל אחד מהם ניתן משקל לפי גילו, ריחוק מקום מגוריו ממרכזי אכלוסיה ולפי אמות מידה נוספות, הכל כפי שיקבע שר הבריאות.בהסכמת שר האוצר, לאחר ששר העבודה והרווחה אישר כי בידי המוסד הכלים לחישוב מספר המבוטחים המשוקלל, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת.


18. חלוקת תקבולים (תיקון: תשנ"ז, תשנ"ט, תשס"ו)


א. בסעיף זה, "סכום לחלוקה" - סכום שהמוסד קבע, עם פרסום מאזן המוסד לפי סעיף 31 לחוק הביטוח הלאומי, לחלוקה בין קופות החולים מתוך סך כל התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(1), (2) ו-3. בשנת הכספים שלגביה נערך המאזן, לאחר ניכוי ההוצאות או הסכומים האמורים בסעיפים 3א15(ג), 16(א)(3) ו-(4), 19 ו-46א(א) ולפי סעיפים 6 לחוק מס מקביל.


ב. המוסד ייחשב לכל קופת חולים, במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן, שיעור מהסכום לחלוקה על פי כללי ההקצאה שנקבעו לפי סעיף 17:


1. ב-1 בינואר, ב-1 באפריל, ב-1 ביולי וב-1 באוקטובר של כל שנה – על פי הנתונים המעודכנים שבידיו;


2. ב-1 בכל חודש שאינו אחד מהחודשים המפורטים בפסקה (1) – על פי הנתונים ששימשו לצורך החישוב לפי אותה הפסקה, תוך התאמת הנתונים כאמור בדבר גיל המבוטחים למועד החישוב, וכן על פי הנתונים המעודכנים שבידיו בענינים אלה:


א. לידות ופטירות;


ב. מבוטחים חדשים;


ג. כל נתון אחר שיקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר ששר הרווחה אישר כי בידי המוסד הכלים לעדכון אותו נתון, ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת.


ג. הסכום לחלוקה יהיה בתוקף לגבי השנה שלגביה נערך המאזן; השיעור שחישב המוסד לפי סעיף קטן (ב) לכל קופת חולים יהיה בתוקף מיום הקביעה ואילך למשך חודש.


19. מחלה קשה


א. שר הבריאות יקבע רשימה של מחלות קשות, ובהסכמת שר האוצר את עלות מתן השירותים הרפואיים למבוטח הלוקה במחלה כאמור.


ב. המוסד ינכה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות את הסכום הכולל של העלויות שקבע שר הבריאות בעד שירותים רפואיים לכל המבוטחים הלוקים במחלות קשות; הניכוי האמור והעברת הסכום שנוכה למשרד הבריאות יהיו במועדים ובדרך שיקבע שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה.


ג. משרד הבריאות יעביר לקופות החולים את הסכומים שייקבעו כאמור לפי מספר החברים הלוקים במחלות הקשות, בכל קופת חולים.


20. ייעוד המימון


התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 ישמשו אך ורק למטרות אלה:
1. למתן שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות;


2. למחקר רפואי לפי כללים שיקבע שר הבריאות;


3. למימון פעולותיה של מועצת הבריאות ולכיסוי תשלומי המוסד והוצאותיו כאמור בחוק זה.
20א. היקף ההוצאה המרבית של קופת חולים בבית חולים כללי פרטי (תיקון תשס"ח)
א. בסעיף זה -


"בית חולים כללי פרטי" - בית חולים כללי שאינו אחד מאלה:


1. בית חולים ממשלתי כללי, לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות, כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985;


2. בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים;


3. בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית;


4. בית חולים שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה;


"בית חולים ציבורי כללי" - כהגדרתו בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס"ב-2002.


ב. שר הבריאות ושר האוצר, באישור ועדת הכספים של הכנסת, רשאים לקבוע, בצו, את היקף ההוצאה המרבית שרשאית להוציא כל קופת חולים, מדי שנה, ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13, לצורך רכישת שירותי אשפוז מכלל בתי החולים הכלליים הפרטיים; היקף ההוצאה המרבית כאמור לא יפחת מהיקף ההוצאה שהוציאה בפועל קופת החולים בעד רכישת שירותי אשפוז בבתי חולים כלליים פרטיים בשנת 2007; בסעיף קטן זה, "היקף ההוצאה המרבית" - שיעור מסך ההוצאה של כל קופת חולים בבתי חולים ציבוריים כלליים, בעד שירותי אישפוז.


ג. צו לפי סעיף קטן (ב) יעמוד בתוקפו, בכל פעם, לתקופה שלא תעלה על שנתיים.


פרק ה’ - מתן שירותי בריאות

 

21. חובת קופת חולים למתן שירותים (תיקון: תשנ"ח)


א. קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו כאמור בסעיף 3(ג) את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל הפליה.


ב. אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות ולא תתנה מתן שירותים הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתכנית לשירותים נוספים לפי סעיף 10.


21א. שירותי בריאות לתלמיד (תיקון: תשנ"ז)


שירותי הבריאות לתלמידים בבתי הספר, המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(7), יינתנו בידי משרד הבריאות.


21ב. שירותים פארה-רפואיים (תיקון: תשס"ח)


שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק זה בתחום הפיזיותרפיה, הריפוי בעיסוק, התזונה והדיאטנות או ההפרעות בתקשורת והריפוי בדיבור יינתנו על ידי פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, תזונאי-דיאטן או קלינאי תקשורת, לפי העניין, כהגדרתם בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

 
22. הטבת נזק


קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחד, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה כאמור לענין סעיף זה ולענין חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964, "מזיק" - למעט קופת חולים או נותן שירותים.


23. בחירה מבין נותני השירותים


א. חבר בקופת החולים זכאי לבחור נותן שירותים עבור עצמו ועבור ילדו הרשום בה מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, בכפוף להוראות סעיף 12.


ב. קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד; קופת החולים תביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות ותפרסמם בקרב חבריה.


ג. בסעיף זה, "נותן שירותים" - לרבות בעל מקצוע רפואי או פארה רפואי, ובלבד שקיבל רשיון או הכרה במעמד מן המנהל.


23א. הודעה על סגירת מרפאה או הפסקת התקשרות


א. החליטה קופת חולים לסגור מרפאה או להפסיק התקשרות למתן שירות רפואי, לא תעשה כן, אלא לאחר שחלפו שלושה חודשים לפחות, מן המועד שבו מסרה על כך הודעה כמפורט להלן -
1. לענין סעיף 5ב, למנהל או למי שהוא הסמיכו לכך;


2. לכל המבוטחים שקיבלו שירות רפואי באותה מרפאה או במסגרת אותה התקשרות, בחצי השנה שקדמה לאותו מועד;


ב. נודע לקופת חולים על הפסקת שירות רפואי, תמסור על כך הודעה למנויים בפסקאות (1) ו-(2) של סעיף קטן (א), לא יאוחר מ-30 ימים מהמועד שנודע לקופת החולים על הפסקת השירות הרפואי.


ג. שר הבריאות יקבע הוראות וכללים לביצוע סעיף זה, לרבות בדבר -


1. דרכי מסירת ההודעה למבוטחים;


2. דרכים ומועדים למסירת מידע על ידי נותן השירות הרפואי לקופת חולים;


3. תוכן ההודעה, לרבות הודעה על המקום הקרוב לקבלת שירות רפואי מאותו הסוג שנסגר;


4. תוכן ההודעה בדבר זכות המבוטח לפנות למנהל או למי שהוא הסמיכו לכך לענין סעיף 5ב, בבקשה לעבור לקופת חולים אחרת, אף לפני מועד המעבר האמור בסעיף 5(ב).


ד. בסעיף זה-


"הפסקת התקשרות" - לרבות אי חידוש התקשרות;


"מרפאה" - כהגדרתה בסעיף 29ב(ג)(1);


"שירות רפואי" - שירות הניתן בידי רופא משפחה, רופא ילדים, אחות או מעבדה, שהוא היחיד מאותו סוג הניתן על ידי הקופה, או מטעמה, באותו ישוב.


פרק ו’ - קופות חולים


24. הכרה בקופת חולים


א. שר הבריאות רשאי להכיר בקופת חולים לענין חוק זה; הודעה על הכרה תפורסם ברשומות.


ב. סירב שר הבריאות להכיר בקופת חולים, ימסור למבקש הודעה בכתב על כך.


25. תנאי הכרה


שר הבריאות לא יכיר בקופת חולים אלא אם כן נתקיימו בה כל אלה;


1. התאגיד המבקש הוא תאגיד שהמסמכים שעל פיו הוא נתכונן ופועל מחייבים את השקעת כל הרווחים בו לשם ביצוע מטרותיו, אינם מתירים חלוקת רווחים בין חבריו או בעלי מניותיו, לפי הענין, ומחייבים את העברת יתרת נכסיו למטרה הקרובה למטרותיו בעת פירוקו או חיסולו;


2. לתאגיד המבקש היכולת הכלכלית לספק לאורך זמן את כל שירותי הבריאות לפי חוק זה, בין בעצמו ובין באמצעות נותני שירותים, ברמה רפואית ומקצועית נאותה על פי אמות מידה שקבע שר הבריאות;


3. תוך פרק זמן שיקבע שר הבריאות, יהיה מספר המבוטחים בקופת החולים לפחות כמספר שקבע השר;


4. התאגיד המבקש אינו בבעלות של נותן שירותים.


26. תקנון קופת חולים (תיקון: תשנ"ז)


א. 1. לקופת החולים יהיה תקנון אשר יקבע את זכויות חבריה, וכן דרכים להגשת תלונות ובירורן, וסדרים לתיקון ליקויים שנתגלו; בתקנון כאמור ייקבעו גם הליכים לבוררות או לפישור בתביעות של חבר, ובלבד שהליכים אלה לא יתקיימו אלא לפי בקשתו.


2. בתקנון קופת חולים ייקבעו, בין היתר, מוסדות הקופה, וכן דרכי מינוים, סמכויותיהם ותקופת כהונתם של החברים בהם.


ב. 1. תקנון הקופה טעון אישור השר בעת ההכרה בקופה.


2. שינוי בתקנון או במסמכי ההתאגדות של הקופה לענין מינוי, פיטורין ותקופת כהונה של החברים במועצת קופת חולים או בדירקטוריון הקופה, של המנהל הכללי ושל נושאי משרה בכירים, וכן שינוי כאמור לענין סמכויותיהם, יהיו טעונים אישור השר; לענין זה, "דירקטוריון" - לרבות גוף הממלא תפקיד דומה אף אם כינויו שונה.


3. כל שינוי אחר בתקנון או במסמכי היסוד של הקופה, שלא נכלל בפסקה (2), יובא לידיעת השר.


ב1. השר יהיה רשאי לסרב ליתן אישורו לשינוי בתקנון כאמור בסעיף זה אם לדעתו השינוי המוצע עשוי לפגוע בניהולה העצמאי והתקין של הקופה לטובת חבריה, או במטרה אחרת ממטרות חוק זה.


ג. כל תושב זכאי לעיין בתקנון ולקבל ממנו עותק תמורת תשלום הוגן.


ד. הוראה בתקנון קופת חולים הסותרת הוראה לפי חוק זה או הגורעת מזכויות מבוטחיה על פי החוק או שינוי בתקנון שלא אושר בידי השר כאמור בסעיף זה - בטלים.


ה. כל קופת חולים תפרסם ברבים את השירותים העומדים לרשות חבריה, היכן ניתן לקבלם ומיהם נותני השירותים מטעמה; קופת חולים תעמיד מידע זה לרשות כל חבר, לפי דרישתו.


ו. 1. קופת חולים כאמור בסעיף 67, יהיה תקנונה טעון אישור השר בנושאים הנזכרים בסעיף קטן (ב)(2).


2. קופה כאמור בפסקה (1) תגיש את תקנונה לאישור עד ליום כ"ב באדר א’ התשנ"ז (1 במרס 1997); השר יאשר את התקנונים בנושאים האמורים בפסקה (1) או יודיע על סירובו לאשרם, תוך 90 ימים מהיום שבו הוגשו לאישורו.


3. השר, לאחר התייעצות עם שר האוצר, יהיה רשאי לסרב ליתן אישורו להוראות בתקנון, בנושאים הטעונים אישורו לפי סעיף קטן זה, אם לדעתו יש בהן כדי לפגוע בניהולה התקין של הקופה לטובת חבריה, והכל בשים לב, בין היתר, למספר חבריה של הקופה, למצבה הכלכלי ולהיקף הכספי של פעולותיה; סירב השר ליתן אישורו כאמור, יתן לקופה הזדמנות לתקן את הטעון תיקון, תוך 60 ימים מיום מתן הודעתו.


4. לא תיקנה הקופה את הטעון תיקון לפי הוראת השר, או לא אישר השר את התיקון שהוצע, רשאי הוא להורות לקופה לחדול מלקבל חברים חדשים כל עוד לא תוקן הטעון תיקון.


5. קופת חולים שתקנונה או שינוי שנעשה בו לפני המועד הקבוע בפסקה (2) לא אושרו בידי השר, לא תהיה רשאית לפעול על פיהם בכל הנוגע לענין מינוי, פיטורין, ותקופת כהונה של המועצה, הדירקטוריון, המנהל הכללי או נושאי משרה בכירים בה או לענין הוראה הנוגעת לסמכויותיהם, כל עוד לא אישר השר את התקנון או את השינויים בו, הכל כאמור בסעיף קטן זה.


6. קופה שתקנונה אושר כאמור בסעיף קטן זה, יחולו על שינויים נוספים בו, הוראות סעיפים קטנים (ב) ו-(ב1).


27. מועצת קופת-חולים


א. הגוף המנהל העליון של קופת החולים הוא מועצת קופת החולים, והיא תיקרא בשם זה או בשם אחר שייקבע בתקנון קופת החולים; למועצת קופת החולים יהיו הסמכויות הקבועות בתקנון.


ב. במועצת קופת החולים יהיו נציגים של חברי קופת החולים אשר ייבחרו בדרך שתיקבע בתקנון, ובלבד שלא יהיו עובדי קופת החולים ולא יהיו קשורים בקשר עסקי עמה; מספר נציגי החברים יהיה לפחות עשירית מכלל חברי המועצה ולא פחות משניים.


ג. שר בריאות רשאי למנות משקיף מטעמו למועצת קופת החולים.


28. אחראי לבירור תלונות החברים


מועצת קופת החולים תמנה אחראי לבירור תלונות החברים, אשר יצביע על ליקויים שיתגלו וימליץ המלצות לתיקונם; לאחראי יהיו הסמכויות של מבקר פנימי לפי חוק הביקורת הפנימית, התשנ"ב-1992, ככל שלא נקבעו סמכויותיו בתקנון קופת החולים.


פרק ו’1 - כללים לניהול עניניה של קופת חולים

29. שליטה בתאגיד אחר (תיקון: תשנ"ז, תשס"ט)


א. בסעיף זה ובסעיף 29א, "חזקה", "רכישה", "שליטה", "אמצעי שליטה" ו"בעל ענין" - כמשמעותם בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968.


ב. קופת חולים לא תחזיק ולא תרכוש אמצעי שליטה בשיעור כלשהו בתאגיד אחר, בין שהוא רשום ובין שאינו רשום, ולא תהיה בעל ענין בו, במישרין או בעקיפין, ולא תתקשר במטרה ליצור מיזם, אלא אם כן נתקיימו כל אלה:


1. פעילות התאגיד האחר או המיזם (להלן - התאגיד האחר), היא בתחום הבריאות בלבד;


2. אמצעי השליטה של הקופה הם בשיעור של 20% לפחות מכל סוג של אמצעי שליטה;


3. ניתן לכך היתר מראש מאת שר הבריאות ושר האוצר.


ב1. על אף האמור בסעיף קטן (ב), קופת חולים רשאית להחזיק או לרכוש אמצעי שליטה בתאגיד אחר אף אם פעילותו אינה בתחום הבריאות, ובלבד שעיסוקו של התאגיד האחר הוא אספקת שירותי עזר משקיים בתחומי הפעילות של קופת חולים לפי חוק זה או בתחומי הפעילות של בתי חולים, והתקיימו כל אלה:


1. קופת החולים מחזיקה במלוא אמצעי השליטה בתאגיד האחר, ואולם רשאים שר הבריאות ושר האוצר לקבוע בהיתר לפי פסקה (3) כי הקופה תחזיק בחלק מאמצעי השליטה בתאגיד האחר, ובלבד שהקופה תהיה בעלת השליטה באותו תאגיד;


2. עיקר פעילות התאגיד האחר הוא אספקת שירותי עזר משקיים לאותה קופה או לבתי חולים שבבעלותה, ורשאים שר הבריאות ושר האוצר לקבוע בהיתר לפי פסקה (3) כי כל פעילותו של התאגיד האחר תהיה אספקת שירותי עזר משקיים לקופת החולים או לבתי חולים שבבעלותה;


3. ניתן לכך היתר מראש מאת שר הבריאות ושר האוצר.


ג. בבוא שר הבריאות ושר האוצר לדון בבקשה למתן היתר לפי לפי סעיפים קטנים (ב) ו-(ב1) ישקלו, בין היתר, אם ברכישה או בהחזקה של אמצעי שליטה בתאגיד האחר -


1. יש כדי לקדם את מטרות קופת החולים לפי חוק זה ואת מתן השירותים לחבריה;


2. אין משום הטלת מחויבות על קופת החולים העשויה לסכל את מתן שירותי הבריאות לפי החוק או לפגוע ביכולתה לפעול באיזון תקציבי בהתאם להוראות סעיף 32;


3. אין כדי לפגוע בדרך אחרת במטרה ממטרות חוק זה.


ג1. שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, בהיתר לפי לפי סעיפים קטנים (ב) ו-(ב1), תנאים; חדל להתקיים תנאי מהתנאים לפי סעיף זה או תנאי שנקבע בהיתר, יפוג תוקף ההיתר בתום פרק הזמן שקבעו; פרק הזמן ייקבע לאחר שנתנו השרים לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה.


ד. רכשה או החזיקה קופת החולים אמצעי שליטה בתאגיד אחר ללא היתר לפי סעיף זה או לאחר שפג תוקפו של היתר כאמור בסעיף קטן (ג1), יורו שר הבריאות ושר האוצר לקופת החולים למכור את אמצעי השליטה בתאגיד האחר בתוך המועד שיקבע; לא מילאה קופת החולים אחר הוראת המכירה, רשאי היועץ המשפטי לממשלה לפנות לבית המשפט המחוזי בירושלים בבקשה שיתן צו למכירת אמצעי השליטה כאמור, לרבות על ידי אדם מיוחד שיתמנה לשם כך; על פעילותו של אותו אדם יחולו הוראות פקודת החברות (נוסח חדש), התשמ"ג-1983, לענין פעילות כונס נכסים.


ה. הוראות סעיפים קטנים (ב), (ב1) ו-(ג) יחולו גם על התאגיד האחר בשינויים המחויבים; לא מילא התאגיד האחר אחר הוראות אלה, רשאי שר הבריאות להורות לקופת החולים למכור את אמצעי השליטה שהיא מחזיקה בתאגיד האחר כאמור בסעיף קטן (ד).


29א. שליטה בתאגיד חוץ (תיקון: תשנ"ז)


א. קופת חולים לא תרכוש ולא תחזיק, במישרין או בעקיפין, אמצעי שליטה בשיעור כלשהו, בתאגיד שהתאגד על פי דין זר או בתאגיד שמרכז ניהול עסקיו או עיקר פעילותו מחוץ לישראל, ולא תעסוק דרך קבע, במישרין או בעקיפין, בצורה כלשהי מחוץ לישראל, אלא אם כן -


1. פעילות כאמור היא בתחום הבריאות בלבד ויש בה כדי לסייע במישרין למתן שירותי בריאות לפי חוק זה לחברי הקופה;


2. לקופה או למספר קופות ביחד אמצעי שליטה בתאגיד האחר בשיעור של מחצית מכל סוג של אמצעי שליטה, והם מקנים לקופה או למספר קופות ביחד שליטה בתאגיד האחר;


3. ניתן לכך היתר מראש מאת שר הבריאות ושר האוצר.


ב. הוראות סעיף 29(ג) עד (ה) יחולו, בשינויים המחויבים, על מתן היתר לפי סעיף זה.


ג. הוראות סעיף קטן (א), לא יחולו על השקעת כספים והחזקת נכסים שאינם מקנים אמצעי שליטה שבוצעו בהתאם לכללים שנקבעו לפי סעיף 29ב(ב)(1).


ד. בסעיף זה, "מחוץ לישראל" - למעט אזורי יהודה שומרון וחבל עזה.


29ב. הוראות בדבר ניהול עניניה של קופת חולים (תיקון: תשנ"ז, תשנ"ח, תשס"ז)


א. קופת חולים לא תיתן אשראי, לרבות הלוואה מכל סוג שהוא, ולא תערוב לחוב של אחר; שר הבריאות ושר האוצר רשאים להתיר לקופות החולים או לקופה מסוימת לתת אשראי או לערוב כאמור, דרך כלל או לסוגים, והכל בתנאים שיקבעו לרבות בדבר היקף האשראי.


ב. שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע הוראות בדבר -


1. דרכי החזקה והשקעה של נכסי קופת חולים;


2. דרכי פרסום, שיווק וקידום מכירות של קופת חולים וכן היקף ההוצאה השנתית שרשאית קופה להוציא לענין זה;


3. כללים ותנאים להקמת תשתיות למתן שירותי בריאות לפי חוק זה, דרך כלל או לסוגים, וכן הסדרים בדבר דרכי רכישת שירותי תשתית ושירותי בריאות בין הקופות לבין עצמן, כמתחייב מקיומן של תשתיות משותפות לפי הכללים האמורים, לרבות לענין קביעת מחירים, בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג); לענין כללים לפי פסקה זו רשאי השר להתחשב בין היתר, גם בגודל האוכלוסייה בישוב ובהרכבה, במספר המרפאות הפועלות בו, ובהשפעה העשויה להיות לתוספת התשתיות על היקף ההוצאה הציבורית לבריאות; בסעיף זה, "תשתיות" - ציוד ומבנים לרבות מרפאות בהגדרתן בסעיף 34 לפקודת בריאות העם, 1940 91 הדרושים למתן שירותי הבריאות לפי חוק זה.


4. עסקאות בין הקופה לתאגיד קשור או עם בעל ענין; לענין זה -


"בעל ענין" - כמשמעותו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968;


"תאגיד קשור" - כהגדרתו בסעיף 96א לפקודת החברות (נוסח חדש), התשמ"ג-1983, וכן תאגיד שהחברות בו מותנית בחברות בקופת חולים.;


ג. 1. קופת חולים המפעילה מרפאה ביישוב שאוכלוסייתו אינה עולה על 10,000 תושבים, תיתן במרפאה שירות רפואי גם לחברי קופת חולים אחרת שאינה מפעילה מרפאה באותו יישוב, באופן שוויוני, בכפוף לסל השירותים והתשלומים של הקופה שבה הם חברים; בסעיף קטן זה -
"מרפאה" - מבנה בהחזקת קופת חולים שבו ניתנים שירותי בריאות לפי חוק זה;


"שירות רפואי" - שירות הניתן בידי רופא משפחה, רופא ילדים, רופא נשים, אחות, מעבדה, או בית מרקחת לרבות חדר תרופות.


2. שר הבריאות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע הוראות לענין מתן שירות רפואי לפי סעיף זה ולענין כללי ההתחשבנות בין הקופות.


30. התקשרויות קופת חולים


שר הבריאות רשאי לקבוע שהתקשרויות מסוימות בין קופת חולים לבין נותן שירותים או לבין קופת חולים אחרת יהיו טעונות אישורו.


31. איסור הפליה


בהתקשרות של קופת חולים עם נותן שירותים ובהפניית חבריה לנותן שירותים תפעל קופת החולים ללא הפליה בין נותני השירותים, בתום לב ומשיקולים עניניים של טובת החבר וטובת כלל חברי קופת החולים.


32. איזון תקציבי (תיקון: תשנ"ז)


א. תקציב קופת חולים יהיה מורכב מתקציב רגיל ומתקציב פיתוח; תקציב הפיתוח יוכן מדי שנה במתכונת תלת שנתית והוא טעון אישור שר הבריאות ושר האוצר.


א1. עשתה קופת חולים אחד מאלה:


1. לא הגישה תקציב פיתוח לאישור שר הבריאות ושר האוצר;


2. חרגה מתקציב הפיתוח המאושר;


3. לא עמדה בחובתה לאיזון תקציבי כאמור בסעיף קטן (ב);


רשאים שר הבריאות ושר האוצר להורות לקופה בכתב על הפסקת הוצאה של כספים למטרות יתוח, לתקופה ובתנאים שיקבעו, וכן רשאים הם להורות לקופה להימנע מלהתקשר בהסכמים למטרות כאמור.
ב. קופת החולים תיתן את שירותי הבריאות לפי חוק זה באופן שהוצאותיה בתקציב הרגיל בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה; לענין זה "תקציב רגיל" - לרבות החזרי קרן וריבית על הלוואות.


ג. שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע בצו שיעור שנתי מרבי של חברים שקופת חולים רשאית לקלוט בשנה או בשנים שלאחר שנה שבה לא עמדה אותה קופה בחובתה לאיזון תקציבי לפי סעיף קטן (ב), ויחולו לענין זה הוראות סעיף 5(ה).


פרק ז’ - פיקוח ובקרה


33. ביקורת מבקר המדינה


קופת החולים היא גוף מבוקר כמשמעותו בסעיף 9(6) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח- 1958 (נוסח משולב) .


34. חובת ניהול רשומות


לצורך הפיקוח והבקרה לפי חוק זה רשאי שר הבריאות לקבוע בתקנות סוגי רשומות רפואיות ומנהליות שחובה על קופת חולים לקיים ולנהל.


35. פיקוח ובקרה


א. משרד הבריאות יפקח על פעילותן של קופות החולים לפי חוק זה ויבקר את איכות שירותיהן; דרכי הפיקוח והבקרה ייקבעו בתקנות.


ב. שר הבריאות יקבע בתקנות הוראות בדבר חובת הדיווח של קופות החולים למשרד הבריאות ומועדו, ואת תקופות הדיווח בכל הנוגע לעניינים אלה:


1. נתונים סטטיסטיים על החברים וילדיהם הרשומים בקופת החולים;


2. דרכי הניהול הכספי של קופת החולים;


3. שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים בתקופת הדיווח והתנאים שבהם ניתנו;


4. מצב הציוד ומלאי התרופות;


5. ההתקשרויות עם נותני שירותים ופרטיהם;


6. מידע ניהולי, כספי או רפואי.


36. ידיעות והסברים


המנהל או מי שהוא הסמיכו לכך רשאי לדרוש מקופת חולים או מנותן שירותים ידיעות, מסמכים, לרבות רשומות רפואיות והסברים שברשותם בדבר פעילותה של קופת החולים על פי חוק זה; מי שנדרש לכך חייב למסור את המידע האמור.


37. נקיטת אמצעים נגד קופת חולים (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ז, תשנ"ח, תשנ"ט)


א. סבר המנהל כי קופת חולים אינה מקיימת הוראה לפי חוק זה או שאינה מתנהלת כראוי או שקיים חשש שלא תוכל לתת לחבריה את שירותי הבריאות לפי חוק זה, רשאי הוא לשלוח לה הודעה בכתב שבה יתרה בה כי עליה למלא אחר הוראות החוק או לתקן את הליקויים שיפרט תוך תקופה שיקבע.


ב. לא מילאה קופת החולים אחר ההתראה של המנהל כאמור בסעיף קטן (א), יודיע על כך המנהל ליושב ראש הדירקטוריון ולמבקר הפנים של הקופה; יושב ראש הדירקטוריון יכנס את הדירקטוריון לדיון בהתראה של המנהל, בתוך 21 ימים ממועד קבלתה; לא כונס הדירקטוריון, רשאי המנהל להורות על כינוסו במועד ובמקום שיקבע; הדירקטוריון ידון בהתראה של המנהל ויודיע למנהל את החלטתו.;

 
ג. 1. ראה המנהל כי לא כונס הדירקטוריון או כי לא מילאה קופת החולים אחר התראת מנהל כאמור בסעיף קטן (א), רשאי הוא למנות ועדה שתבדוק את הענין (להלן - הועדה הבודקת) ותגיש לו את המלצותיה; מספר חברי הועדה הבודקת לא יפחת משלושה ולא יעלה על חמישה; אחד מחברי הועדה הבודקת יהיה נציג היועץ המשפטי לממשלה.


2. שר הבריאות ושר האוצר רשאים למנות חשב מלווה לתקופת עבודתה של הועדה הבודקת, אם ראו צורך בכך לאחר התייעצות בועדה, ולאחר שנתנו לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה.;


ד. הועדה הבודקת תקבע את ממצאיה, בתוך תקופה שיקבע המנהל שלא תפחת מ-15 ימים, ולאחר שנתנה לקופת החולים הזדמנות להשמיע את טענותיה.


ה. ראה שר הבריאות, לאחר שעיין בממצאיה של הועדה הבודקת, כי קופת החולים איננה ממלאת אחר הוראות לפי חוק זה או שאינה מתנהלת כראוי או קיים חשש שלא תוכל לתת לחבריה את שירותי הבריאות לפי חוק זה, רשאי הוא להורות למנהל לפרסם את ממצאי הוערה


ה1. ראה שר הבריאות כי לא תוקן ליקוי שבשלו נתן הוראה לפי סעיף קטן (ה), בתוך 14 ימים ממועד מתן ההוראה כאמור, רשאי הוא לנקוט אחד או יותר מהאמצעים האלה:


1. להשעות נושא משרה של קופת החולים לתקופה שיקבע הושעה נושא משרה כאמור ימונה אחר תחתיו לתקופת ההשעיה, בהתאם להוראות חוק זה ולתקנון קופת החולים;


1א. הורות לקופה, בהסכמת שר האוצר, שלא להוציא כספים לצורכי פרסום, שיווק וקידום מכירות, לתקופה שיקבע כאמור; הוראה שניתנה לפי פסקה זו תגבר על קביעה לפי סעיף 29ב(ב)(2);


1ב. להורות למוסד, בהסכמת שר האוצר, על עיכוב של סכום מכספי מקדמות כמשמעותן לפי סעיף 16(ב)(2), לתקופה שיקבע כאמור, ובלבד שהסכום המצטבר המעוכב על פי פסקה זו לא יעלה על 2.5% מן הסכום שהועבר לקופת החולים על ידי המוסד בחודש הקלנדרי שקדם לחודש שבו ניתנה הוראת העיכוב; נסתיימה תקופת העיכוב יחזיר המוסד את הסכום שעוכב לקופת החולים בצירוף ריבית חשב כללי כמשמעותה בהודעה בדבר שיעורי ריבית החשב הכללי כפי שהיא מתפרסמת ברשומות;


1ג. למנות לקופת חולים חשב מלווה אף אם לא התקיימו התנאים למינויו לפי סעיף 37א(א);


2. למנות מנהל מורשה שינהל את קופת החולים במקום הנהלתה או שיפקח עליה (להלן - מנהל מורשה), ורשאי הוא לפרט את תפקידי הניהול והפיקוח ואת סמכויות המנהל המורשה;


3. למנות לקופת החולים ועדה שתייעץ למנהל המורשה;


4. לבטל את ההכרה בקופת החולים (להלן - ביטול הכרה) ולקבוע את מועד הביטול, ובלבד שהועדה הבודקת המליצה על כך.


ו. נקט שר הבריאות אמצעי לפי סעיף קטן (ה) ימסור על כך הודעה בכתב לקופת החולים; הודעה על ביטול הכרה בקופת חולים תפורסם גם ברשומות ובשני עיתונים יומיים.


ז. לועדה הבודקת יהיו הסמכויות המוקנות למבקר פנימי לפי חוק הביקורת הפנימית, התשנ"ב-1992, וכן יהיו לה סמכויות לפי סעיפים 9 עד 11 לחוק ועדות חקירה, התשכ"ט-1968.


ז1. על חשב מלווה שהתמנה לפי סעיף זה יחולו, בשינויים המחויבים, ההוראות החלות על חשב מלווה לפי חוק זה.


ח. עם מתן הודעה על ביטול הכרה בקופת חולים, יקבע שר הבריאות הסדרים שיבטיחו את המשך מתן שירותי הבריאות לחברי קופת החולים ורישומם בקופות חולים אחרות, ובכלל זה את החובה של קופת חולים להעביר את הרשומות הרפואיות למי שהוא יקבע; כן רשאי הוא למנות מנהל מטעמו לביצוע ההסדרים.


37א. מינוי חשב מלווה (תיקון: תשנ"ז)


א. 1. נתקיים בקופת חולים אחד מאלה:


א. לקופה גירעון בפועל בשנה הקודמת וגירעון מתוכנן לשנה השוטפת בשיעור של 5% או יותר, או שלקופה גירעון בפועל בשיעור האמור במשך שתי שנות תקציב רצופות; שיעורו של הגירעון ייקבע ביחס לתקבולי הקופה ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13, לאותה שנה; לענין סעיף זה, "גירעון" - עודף הוצאות, לרבות הוצאות עקב תשלומי ריבית, על הכנסות, בצירוף חריגה מתקציב הפיתוח המאושר;


ב. הקופה הפרה הוראה שניתנה לפי סעיף 32(א1);


רשאים שר הבריאות ושר האוצר למנות לקופה חשב מלווה לאחר שנתנו לה הזדמנות להשמיע את טענותיה.


2. שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, באישור ועדת הכספים של הכנסת, תנאים נוספים שבהתקיימם יתמנה לקופה חשב מלווה לפי סעיף זה.


ב. הודעה על מינוי חשב מלווה לפי סעיף זה ועל עיקרי סמכויותיו לפי חוק זה תפורסם ברשומות ובשני עיתונים יומיים, שכל אחד מהם הוא עיתון נפוץ כמשמעותו בסעיף 1א לחוק התכנון והבניה, התשכ"ה-1965.


37ב. תקופת מינוי חשב מלווה (תיקון: תשנ"ז)


א. חשב מלווה ימונה לשנה אחת; מי שמינה חשב מלווה רשאי להאריך את תקופת מינויו, ובלבד שמשך המינוי הכולל לא יעלה על שנתיים.


ב. על אף הוראות סעיף קטן(א), רשאי מי שמינה את החשב המלווה להאריך את מינויו לתקופה שיקבע, ובלבד שהארכה לפי סעיף זה תיעשה לאחר עיון בממצאיה של ועדה בודקת שמונתה לענין זה.


ג. שכרו של החשב המלווה ייקבע בידי שר האוצר וישולם בידי קופת החולים.


37ג. סמכויות החשב המלווה ופעולות הטעונות אישורו (תיקון: תשנ"ז)


מונה חשב מלווה, יחולו הוראות אלה:


1. החשב המלווה יפקח על מערך ההכנסות של קופת החולים מכל מקור שהוא, לרבות על התקבולים מהמוסד ועל גביית התשלומים עבור שירותים הניתנים בתשלום לפי חוק זה, ורשאי הוא ליתן לקופה הוראות לענין הפיקוח כאמור;


2. החל במועד מינויו של חשב מלווה, לא תתחייב הקופה בכל דרך שהיא בהתחייבות כספית או בהתחייבות אחרת אשר לה השלכה ישירה על מצבה הכספי, וכן לא תיטול על עצמה מחויבות כספית אחרת כלשהי, אלא אם כן אושר הדבר מראש בידי החשב המלווה;


3. החל במועד מינויו של חשב מלווה, לא תקבל הקופה עובד ולא תקבע את תנאי העסקתו, וכן לא תשנה את תנאי העסקתם של עובדיה אלא באישור החשב המלווה; החשב המלווה רשאי לסרב ליתן אישורו משיקולים תקציביים בלבד; מונה אדם כעובד קופה בניגוד לאמור, רשאי החשב המלווה להורות לקופה לפעול לסיום העסקתו; לענין זה, "עובד קופה" - לרבות עובד ארעי, עובד זמני ועובד על פי חוזה מיוחד;


4. כל נושא תפקיד ניהולי בקופה חייב למלא אחר הוראות החשב המלווה שניתנו במסגרת סמכויותיו ומכוחן, ולספק לו כל מידע ומסמך הדרושים לו לשם מילוי תפקידיו.


37ד. דין וחשבון והמלצות החשב המלווה (תיקון: תשנ"ז)


א. החשב המלווה יגיש לשר הבריאות ולשר האוצר דין וחשבון על מצבה הכספי של הקופה לגבי כל רבעון המסתיים ביום האחרון של החודש השלישי, השישי, התשיעי והשנים-עשר של השנה, ויפרט בו את הכנסותיה והוצאותיה באותו רבעון, וכן פרטים נוספים שייקבעו; החשב המלווה יגיש, 30 ימים לפני תום תקופת מינויו, דין וחשבון כאמור ביחס לכל תקופת כהונתו מיום מינויו.


ב. סבר החשב המלווה כי נתקיימו התנאים המפורטים בסעיף 37(ה), רשאי הוא להמליץ בפני שר הבריאות על הקמת ועדה בודקת בהתאם להוראות סעיף 37; החשב המלווה יהיה חבר בועדה הבודקת שמונתה כאמור.


ג. הוראות סעיף זה לא יחולו על חשב שמונה לפי סעיף 37(ג)(2).


37ה. תביעה בשם קופת חולים (תיקון: תשנ"ט)


היועץ המשפטי לממשלה רשאי, לבקשת שר הבריאות, לתבוע בשם קופת חולים, חבר דירקטוריון או נושא משרה אחר בשל נזק שנגרם לקופה ממעשה או ממחדל בניגוד לחובותיו כלפיה על פי דין; לענין זה, "נושא משרה" - כמשמעותו בסעיף 96כד לפקודת החברות.


38. פירוק מרצון של קופת חולים


א. החלטת קופת חולים על פירוק מרצון טעונה, בנוסף לאמור בכל דין, החלטה של מועצת קופת החולים ברוב של שני שלישים מהנוכחים בהצבעה ובלבד שבמניין קולות הרוב האמור ייכלל רוב קולות הנציגים הנבחרים של חברי קופת החולים.


ב. החליטה קופת חולים על פירוק מרצון תודיע על כך, מיד, לשר הבריאות.


ג. שר הבריאות יקבע הסדרים למתן שירותים רפואיים לחברי קופת חולים בפירוק מרצון, ורשאי הוא לחייב את קופת החולים להמשיך במתן שירותי הבריאות לחבריה עד להשתלבותם בקופת חולים אחרת.
39. נכסי קופת חולים


קופת חולים שחוסלה ואו פורקה על פי כל דין, יהפכו נכסיה, לאחר כיסוי חובותיה, להקדש ציבורי כמשמעותו בחוק הנאמנות, התשל"ט-1979, שמטרתו מתן שירותי בריאות לתושבי המדינה והם ינוהלו בידי הנאמן הציבורי שמונה לפי סעיף 36 לחוק האמור כל עוד לא מינה בית המשפט נאמן אחר.

 

פרק ח’ - מידע


40. מסירת מידע למוסד ולמשרד הבריאות (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ז, תשנ"ח, תשס"ד)
א. קופת חולים תעביר למוסד או למשרד הבריאות, לפי דרישתם, את כל הנתונים הדרושים לשם ביצוע תפקידיו לפי חוק זה.


ב. 1. לא המציאה קופת חולים למוסד נתונים שנדרשו לפי סעיף קטן (א), וחלפו 60 ימים ממועד הדרישה, רשאי המוסד לעכב כספים המגיעים לקופת החולים לפי חוק זה.


2. לא המציאה הקופה למשרד הבריאות נתונים שנדרשו לפי סעיף קטן (א), וחלפו 60 ימים מיום הדרישה, רשאי שר הבריאות, לאחר שנתן לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה, להורות למוסד לעכב כספים המגיעים לקופת החולים לפי חוק זה.


ג. מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עצמו או בעד אחר וכן מי שמשתלמים בעדו דמי ביטוח בריאות, חייב למסור למעבידו או למוסד, לפי דרישתם, כל נתון הדרוש למוסד לביצוע תפקידיו לפי חוק זה.


ד. המוסד רשאי להעביר לקופת חולים מידע הדרוש לה לאימות נתונים לגבי מי שרשום בה, לצורך ביצוע תפקידיה לפי חוק זה.


ד1. המוסד רשאי להעביר לחברה כהגדרתה בחוק הדואר, התשמ"ו-1986 (בסעיף זה - חוק הדואר), בנותנה שירותים לפי סעיף 88א לאותו חוק או לגוף שייקבע לפי סעיף 4א, מידע הדרוש לו לביצוע תפקידיו לפי הסעיף האמור.;


ה. המוסד רשאי להעביר למנהל, או למי שהוסמך על ידו, לפי דרישתם, מידע המצוי ברשות המוסד והדרוש למשרד הבריאות לביצוע תפקידיו לפי חוק זה.


ו. משרד הבריאות וכן החברה כהגדרתה בחוק הדואר, בנותנה שירותים לפי סעיף 88א לאותו חוק או גוף אחר שייקבע לפי סעיף 4א רשאים להעביד למוסד לפי דרישתו את כל הנתונים לצורך ביצוע תפקידיו לפי חוק זה.


40א. דיווח על תרומות בתחום הבריאות (תיקון תשס"ח - הוראת שעה)


א. תושב ישראל או תאגיד הרשום בישראל שהוא אחד מהמפורטים להלן, שנתן תרומה בכסף או בשווה כסף לגופים העוסקים בתחום הבריאות והפועלים ללא מטרת רווח, ימסור לשר הבריאות עד יום 1 ביוני בכל שנה את רשימת הגופים שלהם תרם כאמור:


1. יצרן, יבואן או משווק של ציוד רפואי;


2. בעל רישום של תכשיר;


3. יצרן, יבואן או משווק של תכשיר, אף אם אינו בעל הרישום;


4. תאגיד השולט או המצוי בשליטת אחד הגורמים המנויים בפסקאות (1) עד (3).


ב. שר הבריאות או מי שהוא הסמיך לכך, יפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות את הרשימות שהועברו לו לפי סעיף קטן (א).


ג. בסעיף זה -


"בעל רישום" - מי שקיבל תעודת רישום של תכשיר בפנקס לפי פקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א-1981;


"גופים העוסקים בתחום הבריאות" - לרבות כל אחד מאלה:


1. גופים העוסקים בהספקת שירותים, במחקר ובפיתוח בתחום הבריאות, ובכלל זה בביצוע ניסויים קליניים;


2. גופים העוסקים בייצוג חולים או עובדים בתחום הבריאות;


3. גופים העוסקים בקידום תחום הבריאות או בהגברת המודעות לנושאים בתחום הבריאות;
פנקס" ו"תכשיר" - כהגדרתם בפקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א-1981;


"ציוד רפואי" - לרבות מכשיר, תוכנת מחשב, אבזר, חומר כימי, מוצר ביולוגי או מוצר ביוטכנולוגי, המשמשים בטיפול רפואי או הנדרשים לצורך פעולתם של מכשיר, תוכנה, אבזר, חומר כימי, או מוצר כאמור במסגרת טיפול רפואי, ולמעט תכשיר;


"שליטה" - כהגדרתה בחוק ניירות ערך, התשכ"ח–1968.

הוראת מעבר - על אף האמור בסעיף 40א(א) לחוק העיקרי, כנוסחו בחוק זה, דיווח ראשון לפי הסעיף האמור יימסר ביום ה’ בטבת התשס"ט (1 בינואר 2009), לגבי תרומות שניתנו החל ביום כ"ח בסיוון התשס"ח (1 ביולי 2008).


41. חובת שמירה על סודיות


א. מסירת מידע ונתונים לפי הוראות חוק זה לא תיעשה אלא במידה הנדרשת לביצוע הוראותיו, ותוך הגנה על הפרטיות של המבוטח ושמירה על הסודיות של המידע הרפואי הנוגע לו.


ב. כל אדם שהגיע אליו מידע לפי חוק זה לגבי מבוטח תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו, ישמרו בסוד ולא יעשה בו כל שימוש ולא יגלה אותו לאחר, אלא במידה הנדרשת לביצוע הוראות חוק זה, ובכפוף להודאות כל דין או על פי צו בית משפט.


42. שמירת דינים


הוראות פרק זה באות להוסיף על הוראות כל דין.


פרק ט’ - נציב קבילות


43. מינוי נציב קבילות


א. שר הבריאות ימנה, באישור הממשלה ובאישור מועצת הבריאות, נציב שתפקידו לטפל קבילות הציבור (להלן - הנציב); על מינוי הנציב תחול הוראת סעיף 23 לחוק שירות המדינה (מינויים), התשי"ט-1959.


ב. תקופת כהונתו של הנציב תהיה חמש שנים מיום המינוי, וניתן למנותו לתקופת כהונה נוספת של חמש שנים.


44. תנאים למינוי הנציב


לא ימונה ולא יכהן כנציב -


1. מי שאינו אזרח ישראל;


2. מי שהורשע בעבירה שלדעת היועץ המשפטי לממשלה יש עמה קלון;


3. מי שקשור, במישרין או בעקיפין, בעצמו או על ידי קרובו, סוכנו או שותפו בחוזה או בעסקה עם קופת חולים או עם נותן שירותים או עם מי שהוא בעל ענין בתאגיד הקשור עמם.


45. הגשת תלונה


כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד קופת חולים, נותן שירותים כמשמעותו בסעיף 23ג, עובד מעובדיהם או כל מי שפועל מטעמם, בכל הקשור למילוי תפקידיהם לפי חוק זה.


46. סמכויות ודרכי בירור


א. הסמכויות הנתונות לנציב תלונות הציבור בסעיפים 41, 42, 43 ו-45 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 (נוסח משולב), יהיו נתונות גם לנציב, בשינויים המחויבים.


ב. הנציב ידווח למנהל על תוצאות הבירור של כל תלונה.


ג. הנציב רשאי להמליץ לכל גורם מוסמך לנקוט אמצעים מתאימים נגד מי שהוגשה עליו תלונה.
ד. הנציב רשאי להשתתף בישיבות מועצת הבריאות ולבקש ממנה כל חומר הקשור לעבודת המועצה כפי שיראה לנכון.


ה. אין בסמכויות הנציב לפי פרק זה כדי לגרוע מסמכויותיו ומתפקידיו של נציב תלונות הציבור לפי חוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 (נוסח משולב).


46א. תלונה שענינה אי מתן שירותי בריאות (תיקון: תשס"ו)


א. החליט הנציב כי תלונה של מבוטח שענינה אי מתן שירותי בריאות היא מוצדקת ולא פעלה קופת חולים על פי החלטת הנציב בתוך 21 ימים מיום מתן ההחלטה, יהיה המבוטח רשאי לפנות למנהל או למי שהוא הסמיך לכך (בסעיף זה - המנהל) בבקשה לאכוף את החלטת הנציב (בסעיף זה - הבקשה); הוגשה בקשה ורכש המבוטח את שירותי הבריאות, יורה המנהל למוסד על ביצוע החזר למבוטח בעד הרכישה, בסכום שיקבע, מתוך מקורות המימון המגיעים לקופה לפי סעיף 16(א)(1).


ב. לענין הפעלת סמכותו לפי סעיף זה, יחולו על המנהל ההוראות החלות על הוועדה שמינה שר הבריאות לענין סעיף 3א(ה)(3)(א), בשינויים המחויבים, ולענין ביצוע ההחזר יחולו על המוסד ההוראות החלות עליו לענין ביצוע החלטת הוועדה האמורה.


ג. 1. הוגשה לבית הדין לעבודה תובענה שענינה זכאותו של המבוטח לשירותי בריאות נשוא התלונה, תודיע על כך קופת החולים שבה רשום המבוטח בכתב למנהל.


2. על אף האמור בסעיף קטן (א), הוגשה תובענה כאמור בפסקה (1) במועד מוקדם מהמועד שבו הוגשה הבקשה, לא יעשה המנהל, או המוסד אם המנהל הודיע לו על כך, שימוש בסמכויות הנתונות לו לפי סעיף קטן (א).


ד. מבוטח לא יהא זכאי להחזר כאמור בסעיף קטן (א), בעד שירותי בריאות שרכש בטרם ניתנה החלטת הנציב כאמור בסעיף קטן (א).


46ב. מתן מידע לציבור (תיקון: תשס"ח)


קופת חולים תציב שלט בכל מרפאה, במקום בולט, ובו מידע בדבר הנציב ובדבר האחראי לבירור תלונות החברים שמונה לפי סעיף 28, תפקידיהם, סמכויותיהם והדרכים שבהן ניתן לפנות אליהם; מידע כאמור ייכלל גם בפרסום שיישלח לחברים אחת לשנה; בסעיף זה, "מרפאה"- כהגדרתה בסעיף 29ב(ג)(1).


פרק י’ - עונשין


47. עונשין (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ז, תשנ"ח, תשס"א)


א. מי שעשה ביודעין אחד מאלה, דינו - מאסר שנה או קנס כאמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן - חוק העונשין), ואם הוא תאגיד - כפל הקנס האמור:


1. סירב לרשום תושב שביקש להירשם בקופת החולים, הגביל את הרישום או התנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו, בניגוד לאמור בסעיף 4(ג);


1א. ביקש ממועמד לעבודה פרטים לגבי זהות קופת החולים שאליה הוא שייך, בניגוד להוראות סעיף 4(ד)(1) או התנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסויימת, או חייב עובד להירשם בקופת חולים מסויימת, בניגוד להוראות סעיף 4(ד)(2);


2. גבה דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות או עבור ביטוח משלים, שלא כפי שנקבע בסעיפים 7, 8 ו-10, או בניגוד להוראות סעיף 13(ב)(1);


3. לא שילם דמי ביטוח בריאות עבור עובדו כפי שנקבע בסעיף 14(ב)(1);


4. קיבל כספים ממקורות המימון כאמור בסעיף 13 והשתמש בתקבולים למטרה שאינה אחת המטרות המפורטות בסעיף 20;


5. היה אחראי למתן שירותי בריאות לפי חוק זה ולא נתנם למי שזכאי להם לפי חוק זה או הפלה בין זכאים במתן שירותים כאמור;


6. לא מסר למנהל או למי שהמנהל הסמיכו לכך, ידיעה, מסמך או הסבר שברשותו אשר נדרש למסרם לפי סעיף 36;


7. לא מסר למוסד או למשרד הבריאות מידע שחייב למוסרו לפי סעיף 40;


8. לא שמר על סודיות מידע שהגיע אליו לפי חוק זה, עשה בו שימוש או גילה אותו לאחר שלא במידה הנדרשת לביצוע הוראות חוק זה;


9. לא ניהל חשבונות או רשומות, או לא קיים חובת הדיווח, הכל כפי שקבע שר הבריאות לפי סעיפים 10(ג), 34 או 35, לפי הענין;


10. לא פעל בהתאם להוראות סעיף 37ג.


ב. מי שעשה ביודעין אחד מאלה, דינו - קנס:


1. בוטל;


2. לא שילם דמי ביטוח בריאות כפי שנקבע בסעיף 14(ב)(2) עד 14(ו);


3. הפר חובתו לפרסם מידע או להעמידו לרשותו של חבר, כפי שנקבע בסעיף 26(ה).


4. הפר הוראות סעיפים 29 ו-29א או הפר הוראה שניתנה לפי סעיף 10 (ז) ו-32(א1).


ג. נעברה עבירה לפי סעיף זה בידי תאגיד, יואשם בה גם כל אדם אשר בשעת ביצוע העבירה היה בו מנהל פעיל או שותף, למעט שותף מוגבל, או עובד מינהלי בכיר האחראי למעשה נושא העבירה, אלא אם כן הוכיח שניים אלה:


1. שהעבירה נעברה שלא בידיעתו;


2. שהוא נקט את כל האמצעים הסבירים למנוע את ביצוע העבירה.


פרק י"א - מועצת הבריאות


48. הקמת מועצת הבריאות


א. מוקמת בזה מועצה לביטוח הבריאות הממלכתי (להלן - מועצת הבריאות).


ב. שר הבריאות יהיה יושב ראש מועצת הבריאות; השר רשאי למנות את המנהל לממלא מקום דרך כלל, או למנות חבר מועצת הבריאות לממלא מקום לענין מסוים.

 
ג. תקופת כהונתה של מועצת הבריאות תהיה ארבע שנים.

 
ד. מועצת הבריאות תתכנס לפחות אחת לשלושה חודשים.


ה. מועצת הבריאות תקבע את סדרי עבודתה ככל שלא נקבעו בתקנות.


ו. מועצת הבריאות רשאית למנות ועדות מבין חבריה לתקופה שתקבע, לקבוע יושב ראש לועדה, להעביר לועדה מתפקידיה ולאצול לה מסמכויותיה, וכן רשאית היא להיעזר במומחים שלא מבין חבריה.

 
49. הרכב מועצת הבריאות


א. מספר חברי מועצת הבריאות ובכלל זה היושב ראש יהיה 46 והם -


1. שר הבריאות וששה חברים שימנה שר הבריאות מקרב עובדי משרד הבריאות;


2. שני חברים מקרב עובדי משרד העבודה והרווחה, ושני חברים מקרב עובדי המוסד לביטוח לאומי, שימנה שר העבודה והרווחה;


3. חבר אחד שימנה שר האוצר מקרב עובדי משרד האוצר;


4. חבר אחד שימנה שר המשפטים מקרב עובדי משרד המשפטים;


5. קצין רפואה ראשי בצבא-הגנה-לישראל או נציגו;


6. חמישה מומחים מתחומי הרפואה, המינהל, הכלכלה, האתיקה הרפואית ומדעי החברה שימנה שר הבריאות;


7. עשרה נציגים של קופות חולים בחלוקה לפי מפתח יחסי שיקבע שר הבריאות בהתחשב במספר החברים בכל קופת חולים;


8. שני נציגים של ההסתדרות הרפואית הישראלית;


9. נציג אחד של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל;


10. נציג אחד של הסתדרות הרוקחים;


11. שני נציגים של ארגון האחים והאחיות;


12. נציג אחד של הארגונים הפרא רפואיים;


13. נציג אחד של ארגון העובדים הסוציאליים;


14. נציג אחד של הדיקנים של בתי הספר לרפואה המוכרים בישראל;


15. נציג אחד של ארגון יציג של עובדים;


16. נציג אחד של ארגוני מעסיקים;


17. נציג אחד של מרכז השלטון המקומי;


18. נציג אחד של ארגון המועצות האזוריות;


19. חבר אחד שימנה שר הבריאות מקרב מנהלי בתי חולים שהבעלות בהם היא ברובה פרטית;


20. שני חברים שימנה שר הבריאות מקרב מועמדים שיציעו ארגוני החולים;


21. נציג אחד שימנה שר הבריאות מתוך רשימת המומלצים שתוגש בידי מועצת הפסיכולוגים והסתדרות הפסיכולוגים.


ב. בהרכב החברים שימונו מקרב עובדי הממשלה יהיה ייצוג לשני המינים בלפחות רבע מכלל ההרכב, בהרכב הנציגים של גוף המיוצג בידי שלושה ומעלה יהיה ייצוג לשני מינים.


50. פקיעת כהונה כחבר מועצת הבריאות


חבר מועצת הבריאות יחדל לכהן לפני תום תקופת כהונתה של מועצת הבריאות באחת מאלה:


1. התפטר במסירת כתב התפטרות ליושב ראש מועצת הבריאות;


2. אם נתמנה בהיותו עובד המדינה - פרש או הושעה מן השירות;


3. אם נתמנה בהיותו עובד, חבר או ממלא תפקיד בגוף מסוים - סיים עבודתו או חדל להיות חבר או חדל למלא אותו תפקיד באותו גוף.


51. העברה מכהונה


מי שמינה או שבחר חבר למועצת הבריאות רשאי להעבירו מכהונתו לפני תום תקופת כהונתה של מועצת הבריאות באחת מאלה:


1. נבצר ממנו, דרך קבע, למלא את תפקידו;


2. הוגש נגדו כתב אישום בשל עבירה שלדעת היועץ המשפטי לממשלה יש עמה קלון.


52. תפקיד מועצת הבריאות (תיקון: תשנ"ח)


תפקידי מועצת הבריאות יהיו אלה:


1. לייעץ לשר הבריאות לענין חוק זה בנושאים הבאים:


א. שיעורי דמי ביטוח בריאות;


ב. שינויים בסל שירותי הבריאות בהתחשב בין היתר, בטכנולוגיות חדשות ועלויותיהן;


ג. קידום השוויונות באיכות שירותי הבריאות, זמינותם ונגישותם בהתאם להוראות החוק;


ד. אמות מידה להקצאת מקורות להרחבת שירותי הבריאות;


ה. תשלומים של מבוטחים בעד שירותי הבריאות;


ו. סוגיות ערכיות במישור הממלכתי בתחום הבריאות;


ז. סדרי עדיפות וקדימה בתחום הבריאות לניצול משאבים לפי צרכים שונים;


ח. מתן שירותי בריאות על בסיס אזורי או בין אזורי;


ט. כל נושא אחר שיקבע שר הבריאות, או ששליש מחברי מועצת הבריאות יבקשו לדון בו;


2. לקיים מעקב אחר ביצוע החוק ולערוך מחקרים, סקרים וחוות דעת מקצועיות באמצעות מכון שיקבע השר;


3. לפרסם מידע עדכני ושוטף לחברי קופות החולים בדבר זכויותיהם לפי החוק, השירותים העומדים לרשותם, היכן ניתן לקבלם ומי הם נותני השירותים מטעם כל קופת חולים;


4. בוטל


5. למלא את התפקיד שיועד לה בסעיף 37 לענין נקיטת אמצעים נגד קופת חולים;


6. לאשר מינוי נציב קבילות לפי סעיף 43.


פרק י"ב - הוראות כלליות


53. ערעור קופת חולים על החלטת שר הבריאות


א. הרואה עצמו נפגע מסירובו של שר הבריאות להכיר בו לפי סעיף 24 או הרואה עצמו נפגע מנקיטת אחד האמצעים המפורטים בסעיף 37(ה) רשאי לערער על החלטת שר הבריאות לפני בית המשפט המחוזי בירושלים תוך 45 ימים מיום מסירת ההודעה על הסירוב או נקיטת האמצעי.


ב. הוגש ערעור כאמור על ביטול הכרה בקופת חולים יעוכב ביצוע ההחלטה עד מתן פסק דין סופי בערעור, אלא אם כן ציווה בית המשפט אחרת.


54. פניה לערכאות (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ט)


א. קופת חולים לא תגביל ולא תשלול זכותו של חבר או של כל אדם אחר לפנות לערכאות.

 
ב. לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה או הועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות.


ג. שר המשפטים, בהתייעצות עם שר הבריאות ושר העבודה והרווחה, רשאי לקבוע בתקנות מועדים להגשת תובענות וערעורים לענין סעיף קטן (ב).


55. שירותי בריאות לחייל (תיקון: תשס"ג)


א. חוק זה לא יחול על חייל בשירות סדיר כמשמעותו בפסקה (1) של הגדרת "חייל" בסעיף 1 לחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955 (להלן - החייל), במשך תקופת שירותו, למעט חייל בשירות חובה בתקופת שירות ללא תשלום.


ב. חייל יהיה זכאי לשירותי בריאות מחיל הרפואה של צבא-הגנה-לישראל או מי שפועל מטעמו.


ג. מי שחדל לחלוטין או לשעה מלהיות חייל מכל סיבה שהיא, יהיה זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, מהמועד שבו חדל להיות חייל, ויחולו עליו כל החובות הקבועות בחוק.


ד. שר הבריאות רשאי, בהתייעצות עם שר הביטחון ושר העבודה והרווחה, לקבוע הסדרים לגבי בן-הזוג והילדים הקטינים של חייל, בדבר רישום בקופת חולים ומתן שירותי בריאות, וכן בדבר שיעור דמי ביטוח בריאות ודרכי גבייתם, ופטורים מתשלומים לשירותי הבריאות.


ה. שר הבריאות רשאי, בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה, ובהסכמת שר הביטחון ושר האוצר, לקבוע הסדרים לגבי חייל כמשמעותו בסעיף 1 לחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955, בדבר רישום בקופת חולים, דרך מתן שירותי הבריאות וכן בדבר שיעור דמי ביטוח בריאות, דרכי גבייתם, פטורים מתשלומים והסדרי תשלום אחרים ובלבד ששיעור דמי ביטוח בריאות מהשכר המשולם לחייל, המשרת בשירות סדיר לפי התחייבות לשירות קבע, יהיה זהה לשיעור המשתלם בעד עובד לפי הוראות סעיף 14(ב)(1); תקנות לפי סעיף קטן זה יובאו לאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת תוך שנתיים מיום תחילתו של חוק זה.


56. הסדרים מיוחדים


א. שר הבריאות רשאי לקבוע הסדרים מיוחדים -


1. בדבר רישום בקופת החולים ודרך מתן שירותי הבריאות -


א. למבוטח המתגורר במעון, כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות התשכ"ה-1965, או במעון נעול כמשמעותו בחוק הנוער (שפיטה, ענישה ודרכי טיפול), התשל"א-1971;


ב. למבוטח המאושפז בבית חולים לחולי נפש כמשמעותו בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991;


ג. למבוטח שנתמנה לו אפוטרופוס או שנמצא במשמורתו של אדם אחר על פי כל דין;


ד. למי שנמצא בישראל ואינו מבוטח לפי חוק זה בהיקף ובתנאים שיקבע;


ה. לאסיר או לעציר;


2. לביצוע הסכמים שנעשו בין ישראל ובין מדינת חוץ בעניני ביטוח בריאות;


3. בדבר הכרה, על בסיס הדדי, בשירותי בריאות הניתנים מחוץ לישראל.


ב. הסדרים לפי סעיף קטן (א) פסקה (1)(א), (ג) ו-(ד) ופסקאות (2) ו-(3) ייקבעו באישור שר העבודה והרווחה; הסדרים לפי סעיף קטן (א)(1)(ד) ייקבעו גם באישור שר האוצר.


57. פטורים ושיעורים מיוחדים (תיקון: תשנ"ה)


שר הבריאות ושר האוצר, באישור שר העבודה והרווחה, רשאים לקבוע שיעור דמי ביטוח בריאות מיוחדים ופטורים וכן דרכי גביה -


1. למבוטח המתגורר או השוהה מחוץ לישראל;


2. למנויים בסעיף 56(א)(1)


3. למנויים בסעיף 186(1), (2), (3) ו-(5) לחוק הביטוח הלאומי.


58. הגבלת זכותו של תושב ששהה מחוץ לישראל (תיקון: תשנ"ט, תשס"א, תשס"ג, תשס"ה, תשס"ח)
א. בסעיף זה -


"שנת העדרות" - תקופה של 12 חודשים רצופים שבמהלכם התגורר אדם 182 ימים מחוץ לישראל, ובלבד שבמניין הימים האמורים לא תובא בחשבון -


1. תקופה שקדמה ליום י"ד באדר התשס"א (1 במרס 2001);


2. תקופה שקדמה למועד שבו נעשה לראשונה לעולה לפי חוק השבות;


3. תקופה שקדמה למועד שבו ניתנו לו לראשונה אשרה או רשיון לישיבת קבע, לפי חוק הכניסה לישראל, התשי"ב-1952;


4. תקופה של 24 חודשים שחלה תכוף לאחר תום השירות הסדיר של חייל משוחרר, או מיום סיום שירות קבע של תקופה שאינה עולה על 24 חודשים; לענין זה -


"חייל משוחרר" ו"שירות סדיר" - כהגדרתם בסעיף 1 לחוק קליטת חיילים משוחררים התשנ"ד-1994;
"שירות קבע" - כהגדרתו בסעיף 1 לחוק שירות הקבע בצבא הגנה לישראל (גמלאות) (נוסח משולב), התשמ"ה-1985;


5. תקופה שבה היה קטין, לרבות תקופה שחלה תכוף לאחריה, ובלבד שפקיד שומה קבע לגביו לענין סעיף 35 לפקודת מס הכנסה, כי דינו כדין עולה;


6. תקופה שבה תושב ישראל באזור, כהגדרתו בסעיף 378 לחוק הביטוח הלאומי, התגורר באזור;


7. תקופה שלכל אורכה הוא היה תושב ואשר בעדה שילם למוסד את דמי ביטוח הבריאות החלים עליו לפי חוק זה; לענין זה ייחשב אדם כמי ששילם דמי ביטוח בריאות בעד תקופה כאמור אם לא היה קיים לגביו חוב של דמי ביטוח בריאות בעד אותה תקופה או בעד כל חלק ממנה, שהפיגור בתשלומו עולה על 12 חודשים;


"תקופת העדרות" - שתי שנות היעדרות רצופות לפחות.


ב. מי שהיה תושב, במועד שקדם לתקופת היעדרות, לא יהיה זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, למשך תקופה של חודש כנגד כל שנת היעדרות שבתקופת ההיעדרות, ובלבד שהתקופה לא תעלה על שישה חודשים (להלן - תקופת המתנה) או אם הוכיח למוסד כי בשל טיפולים רפואיים שהוא נזקק להם, הוא שהה מחוץ לישראל.


לענין סעיף קטן זה, "חודש" - תקופה של 25 ימי שהייה רצופים בישראל של אדם במהלך שנה שהיא אינה שנת היעדרות של אותו אדם או תקופה קצרה יותר של ימי שהייה כאמור, שקבע המוסד לגבי אדם מסוים, אם אותו אדם הוכיח למוסד כי בשל עיסוקו קיימות נסיבות מיוחדות המצדיקות את קיצור התקופה.


ב1. היה אדם חייב בתקופת המתנה, ימסור על כך המוסד הודעה לקופת החולים שבה הוא רשום; בהודעה תפורט תקופת ההמתנה הנדרשת ממנו.


ב2. המוסד יעדכן את קופת החולים לגבי שינויים בתקופת ההמתנה הנדרשת מאדם בהתאם למשך היעדרותו.


ב3. אדם שהשלים תקופת המתנה יהיה זכאי לקבל שירותי בריאות לפי חוק זה, מתום אותה תקופה, ובלבד שעד אותו מועד לא נצברה לגביו שנת היעדרות נוספת; המוסד ייתן הודעה לקופת החולים שבה רשום האדם כי אותו אדם סיים את תקופת ההמתנה הנדרשת ממנו.


ב4. מצא המוסד לגבי אדם כי תקופת ההמתנה הושלמה כאמור בסעיף קטן (ב3) בשנה שנתברר כי היא, לגביו, תקופת היעדרות, יודיע על כך המוסד לקופת החולים שבה רשום אותו אדם; מהיום שקופת החולים קיבלה את ההודעה תיפסק זכאותו של אותו אדם לשירותי בריאות לפי חוק זה, כל עוד לא השלים את תקופת ההמתנה הנדרשת ממנו לגבי מלוא תקופת היעדרותו, וההודעה לפי סעיף קטן (ב3) - בטלה;


המוסד יעדכן את קופת החולים לגבי השינויים בתקופת ההמתנה הנדרשת מאותו אדם כאמור בסעיף קטן (ב2); במנין תקופת ההמתנה הנדרשת מאותו אדם לא תבוא בחשבון תקופת המתנה שלגביה מצא המוסד כי היא הושלמה בשנה שנתברר כי היא, לגביו, תקופת היעדרות.


ג. מי שחלה לגביו תקופת המתנה והמוסד קבע לגביו, לפי הוראות סעיף 3א, כי מועד תחילת התושבות קדם למועד מתן הודעת המוסד -


1. התקופה שממועד תחילת התושבות ועד ליום שבו ניתנה לו הודעת המוסד, תובא במניין תקופת ההמתנה;


2. הוראות סעיף 3א(ה)(2) ו-(3) לא יחולו לגבי תקופת ההמתנה.
ד. 1. בסעיף זה -


"תשלום מיוחד" - דמי ביטוח בריאות החלים לפי חוק זה, לגבי עובד שהכנסתו היא השכר הממוצע, כשהם מוכפלים בשלושים;


"השכר הממוצע" - כמשמעותו בסעיף 2 לחוק הביטוח הלאומי, כפי שהיה ידוע בחודש ינואר החל סמוך לפני תחילת ביצוע התשלום המיוחד, ולגבי מי שהחל לשלם את התשלום המיוחד לראשונה בחודש

ינואר - השכר הממוצע של חודש ינואר האמור;


2. אדם החייב בתקופת המתנה לפי סעיף זה רשאי לשלם למוסד, חלף תקופת ההמתנה, תשלום מיוחד לפי הוראות סעיף זה באחת הדרכים האלה (להלן - תקופת התשלום):


א. במספר תשלומים חודשיים שווים ורצופים שאינו עולה על שישה בהתאם לבקשת המבוטח;


ב. בתשלום חד-פעמי;


3. שילם אדם תשלום מיוחד, לא יהיה חייב בתקופת המתנה מיום תום תקופת התשלום ועד ליום שבו נוצרה לגביו תקופת היעדרות נוספת, ובלבד שלא היה קיים לגביו, לגבי תקופת התשלום, חוב בעד התשלום המיוחד שהפיגור בתשלומו עולה על שלושה חודשים; ואולם, בתקופה שתחילתה ביום פרעון מלוא התשלום המיוחד וסיומה בתום תקופת ההמתנה שהיה חייב בה אילולא שילם את התשלום המיוחד, לא יהיה זכאי אותו אדם לשירותי בריאות לפי הוראות סעיף 11, וכן לשירותי בריאות המנויים בפרט 6(ד) לתוספת השנייה;


4. שילם אדם תשלום מיוחד לפי סעיף קטן זה, ימסור המוסד הודעה על כך לקופת החולים שבה הוא רשום;


5. החל אדם לשלם תשלום מיוחד לפי פסקה (2), ונוצר לגביו, לגבי תקופת התשלום, חוב בעד התשלום המיוחד שהפיגור בתשלומו עולה על שלושה חודשים, לא יהיה זכאי לכל זכות הנתונה בפסקה האמורה למי ששילם תשלום מיוחד במהלך תקופת תשלום מלאה, והוא יהיה זכאי להחזר הסכומים ששילם.


ד1. השלים אדם את תקופת ההמתנה החלה לגביו לפי הוראות סעיף קטן (ב), או שילם תשלום מיוחד חלף תקופת ההמתנה לפי הוראות סעיף קטן (ד), והמוסד לא נתן על כך הודעה לקופת החולים שבה רשום האדם לפי הוראות סעיף קטן (ב3) או (ד)(4), לפי הענין, זכאי אותו אדם להחזר בשל תשלום ששילם תמורת שירותי בריאות שניתנו לו בישראל בתקופה שמתום תקופת ההמתנה או תקופת

התשלום, לפי הענין, ועד למועד מתן ההודעה כאמור, לפי הכללים והתנאים שנקבעו לפי סעיף 3א(ה)(3)(א) ובסכום שתקבע הוועדה שמונתה לפי אותו סעיף, ובלבד שאותו אדם היה זכאי לקבל את שירותי הבריאות האמורים מקופת החולים; קבעה הוועדה את זכאותו של אדם להחזר כאמור, ינכה המוסד את הסכום שקבעה הוועדה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם לאותו אדם בהתאם להוראות ובמועדים שנקבעו לפי סעיף 3א(ה)(3)(ג).


ה. שר העבודה והרווחה, באישור שר הבריאות ושר האוצר, יקבע כללים, תנאים ומועדים לביצוע סעיף זה.


59. מתן שירותי בריאות למבוטחי חוץ


מבוטח הזכאי על פי דיני מדינת חוץ לקבל בישראל שירותי בריאות או לקבל מאת מדינת חוץ או מאת גוף הפועל במדינת החוץ - החזר עבור ההוצאות או תשלום עבור שירותי הבריאות שקיבל, יהיה זכאי לקבל את השירותים האמורים מקופת החולים שבה הוא רשום ויהא עליו להעביר לקופת החולים את ההחזר עבור ההוצאות או התשלום שיקבל ממדינת החוץ או מאת הגוף הפועל בה; שר הבריאות רשאי להתקין תקנות לענין סעיף זה.


60. ביצוע ותקנות (תיקון: תשנ"ה)


א. שר הבריאות ממונה על ביצוע חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות בכל ענין הנוגע לביצועו.
ב. תקנות וצווים לפי חוק זה ייקבעו בשים לב למקורות המימון המפורטים בסעיף 13.


ג. תקנות בכל הנוגע להקצאה של הכספים ממקורות המימון לפי סעיף 17 יותקנו בהסכמת שר העבודה והרווחה ובכפוף להוראות סעיף 17.


ד. על אף האמור בסעיף קטן (א), שר העבודה והרווחה ממונה על ביצוע חוק זה בכל הנוגע לגביה, לחלוקה ולהעברה של הכספים שהמוסד קיבל ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א), והוא רשאי להתקין תקנות לענין זה, בהסכמת שר הבריאות.


61. שמירת דינים


חוק זה בא להוסיף על הוראות כל דין ולא לגרוע ממנו.


62. תיקון תקנות שעת חירום


(שולב בתקנות שעת חירום (יהודה, שומרון וחבל עזה - שיפוט בעבירות ועזרה משפטית), התשכ"ז-1967)


63. תיקון חוק מס מקביל - מס’ 12 (תיקון: תשנ"ה)


(שולב בחוק מס מקביל, התשל"ג-1973)


64. תיקון חוק הביטוח הלאומי - מס’ 88


(שולב בחוק הביטוח הלאומי, התשכ"ח-1968)


65. תיקון חוק בית הדין לעבודה - מס’ 23


(שולב בחוק בית הדין לעבודה, התשכ"ט-1969)


66. תיקון חוק לטיפול בחולי נפש - מס’ 2


(שולב בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991)


פרק י"ג - הוראות מעבר



67. הכרה בקופת חולים קיימת (תיקון: תשנ"ז)


קופת חולים ששמה מופיע בתוספת השביעית (להלן - קופת חולים קיימת) היא קופת חולים מוכרת לפי סעיף 24 ויחולו עליה הוראות חוק זה לכל דבר וענין.


68. רישום בקופת חולים וחישוב השיעור מהסכום לחלוקה (תיקון: תשנ"ה)


א. מי שהיה זכאי לשירותי בריאות בקופת חולים קיימת ערב תחילתו של חוק זה, הוא מבוטח באותה קופת ההולים ויראו אותו כרשום בה לפי סעיף 4(א), ויחולו עליו הוראות חוק זה.


ב. תושב שערב תחילתו של החוק היה רשום ביותר מקופת חולים אחת, יראו אותו כמי שנרשם בקופת החולים שבה נרשם לאחרונה.


ג. על אף האמור בסעיף 5(ב), תושב שלא היה רשום בקופת חולים ערב תחילתו של החוק, ושנרשם בהתאם לקביעת השר לפי סעיף 4(ב),יהיה רשאי לעבור לקופת חולים אחרת החל במועד הקרוב לאחר תחילת החוק כאמור בסעיף 5(ג), ובכפוף לו.


ד. נתונים שהיו בידי המוסד ערב תחילתו של חוק זה לצורך ביצוע תפקידיו לפי חוק מס מקביל בדבר מספר הנפשות הזכאיות לטיפול בקופת חולים מסוימת ומועד תחילת הזכאות, יהוו ראיה לכאורה בדבר -
1. זכאות לקבלת שירותי בריאות באותה קופת חולים ביום תחילתו של חוק זה;


2. מנין תקופת השנה לפי סעיף 5(ב);


3. מועדי הרישום בקופת החולים לענין סעיף קטן (ב).


ה. המוסד יערוך את החישוב הראשון של השיעור מהסכום לחלוקה לכל קופת חולים לפי סעיף 18(ב) לפי הנתונים שהיו בידיו ערב תחילתו של החוק לצורך ביצוע תפקידיו לפי חוק מס מקביל והוא יחלק את תקבולי המס המקביל שיתקבלו בחודש ינואר 1995, בין קופות החולים לפי סעיף 6 לחוק מס מקביל, כנוסחו ערב תחילתו של החוק.


ו. שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, יקבע כללים בדבר מתן הודעה לתושב על רישומו או רישום ילדו הקטין לפי סעיף זה ומועד כניסת הרישום כאמור לתוקף.


ז. הרואה עצמו נפגע מקביעה בדבר רישום בקופת חולים לפי סעיף זה, רשאי בתנאים שייקבעו בתקנות, להשיג עליה לפני המנהל או מי שהוא הסמיך לכך.


69. שירותי בריאות לפרט (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ו, תשנ"ז,)


א. שירותי הבריאות שניתנו לפרט על ידי המדינה ערב תחילתו של חוק זה, כמפורט בתוספת השלישית, ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות, בין בעצמו ובין באמצעות נותני שירותים או רשות מקומית, אלא אם כן החליט שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה, כי שירותי הבריאות שניתנו לפרט כאמור יינתנו, כולם או חלקם, על ידי קופות החולים; הוחלט כאמור, יתוקנו התוספות השניה והשלישית בהתאם.


א1. על אף הוראות סעיף קטן (א), שירותי הרפואה המונעת המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(1), (2), (4)(א) עד (ד) ו-(6) יינתנו בידי משרד הבריאות, בין בעצמו ובין באמצעות נותני שירותים או רשויות מקומיות.


א2. על אף הוראות סעיף קטן (א), שירותי הבריאות לתלמידים בבתי הספר, המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(7), יינתנו כאמור בסעיף 21א בידי משרד הבריאות.


ב. כל עוד לא העבירה המדינה לקופות החולים את שירותי הבריאות האמורים בסעיף קטן (א) לא יהיו קופות החולים חייבות לתת את השירותים האמורים.


ג. מימון השירותים שיתן משרד הבריאות כאמור בסעיף קטן (א) יהיה ממקורות המימון המפורטים בסעיפים 13(א)(3) ו-13(א)(4), והמוסד לא יעבירם לקופות החולים על אף האמור בסעיף 16(א).
69א. מימון על ידי המדינה (תיקון: תשנ"ז)


על אף האמור בסעיף 7(א) בפסקה (2) להגדרה "סל השירותים הבסיסי", ועל אף האמור בכל דין, שירותי הבריאות לתלמידים בבתי הספר, המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(7), יינתנו על חשבון אוצר המדינה.


70. מתן שירותי בריאות בתקופת הביניים (תיקון: תשנ"ח)


א. בסעיף זה, "תקופת הביניים" - התקופה שמתחילתו של חוק זה ועד יום ו’ בתמוז בתשנ"ח (30 ביוני 1998), למעט לענין מתן שירותי בריאות נוספים לפי סעיף 10 למצטרפים חדשים אחרי יום ג’ בטבת בתשנ"ח (1 בינואר 1998), זולת אם יקבע שר הבריאות, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת תקופה אחרת או תקופות אחרות, לענין מסוים; הודעה על התקופה האחרת תפורסם ברשומות.


ב. בתקופת הביניים רשאית קופת חולים קיימת להמשיך ולתת למי שרשום בה את שירותי הבריאות שהיו נהוגים אצלה במועד הקובע באותם הכללים והתנאים שהיו נהוגים אצלה באותו מועד, ובלבד שעד תום תקופת הביניים תיערך למתן שירותי הבריאות לפי הוראות חוק זה.


71. תחילה (תיקון: תשנ"ה)


תחילתו של חוק זה ביום כ"ט בטבת בתשנ"ה (1 בינואר 1995).


תוספות


תוספת ראשונה - סל הבריאות עודכן בקובץ ק"ת 6316 ב-313/2004, ראה סעיף 6(ב) לחוק.

תוספת שניה מורכבת מחלק ראשון - סעיף 7(א) - שירותי הבריאות של קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל לחבריה במועד הקובע. וכן חלק שני שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח.


תוספת שלישית - (תיקון: תשנ"ה, תשנ"ו, תשנ"ז) - סעיף 7(2) שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע.


תוספת רביעית - (בוטלה) (תיקון תשנ"ז)


תוספת חמישיתסעיף 9(ב)(1) (תיקון: תשס"ו)


לענין סעיף 9 -


"מדד יוקר הבריאות" - מדד המתקבל משקלול המדדים שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, לפי מרכיבים כמפורט להלן:

חמישים ושמונה אחוזים ממנו ייקבעו באופן ששישים ושניים אחוזים מחלק זה יהווה מדד השכר למשרת שכיר במגזר הבריאות, ושלושים ושמונה אחוזים יהווה מדד השכר למשרת השכיר במגזר הציבורי;


ארבעים אחוזים ממנו יהווה מדד המחירים לצרכן;


שבעה עשר אחוזים יהווה מדד המחירים הסיטונאיים לתרופות (פרט זה בוטל);


שני אחוזים יהווה מדד מחירי תשומות הבניה.


תוספת שישית (בוטלה) (תיקון: תשנ"ז)


תוספת שביעית (תיקון: תשנ"ז) (סעיף 67) קופת חולים הכללית;


קופת חולים לעובדים לאומיים;


קופת חולים מאוחדת (מרכזית-עממית);


קופת חולים מכבי.


 

יש לך שאלה בנושא? מלא/י פרטיך כאן

שלח

מאמרים ופסקי דין נוספים בתחום

חוק יסוד כבוד האדם וחירותו - נוסח החוק בישראל

חוק יסוד כבוד האדם וחירותו - נוסח החוק בישראל, קראו עוד על חוקים, פסקי דין, מאמרים ופניות לעורכי דין באתר רשלנות רפואית...